俞昌明，李鵬

（1.三門縣中醫(yī)院，浙江 三門 317100；2.三門縣人民醫(yī)院，浙江 三門 317100）

乳腺微鈣化是一種公認的與乳腺癌以及良性乳腺病變有關(guān)的征象，在乳腺癌的早期診斷中有重要的臨床意義。Ellis等[1]的研究表明，鈣化征象可在近一半的隱匿性乳腺癌乳房鉬靶X線檢查中觀察到。真空輔助活檢（VAB）被認為是一種具有高靈敏度和特異度的檢測方法，能較好地幫助醫(yī)生區(qū)分乳腺良惡性鈣化[2]。但通過立體定位或超聲引導進行真空乳腺穿刺活檢術(shù)獲取乳腺鈣化組織，各有利弊。立體定位引導下真空乳腺穿刺活檢術(shù) （stereotactic guidance vacuum-assisted biopsy，SVAB）因準確率高、損傷小等而廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]，但檢查中有電離輻射，且難以定位到組織極深或極表面的鈣化病灶；超聲引導下的真空乳腺穿刺活檢術(shù) （ultrasonography guidance vacuum-assisted biopsy，USVAB）定位方便、準確安全，無輻射。本文選取2013年1月～2017年1月124例乳腺鉬靶及超聲檢查均發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化的女性患者，分別進行SVAB和USVAB，比較兩種方法對乳腺微鈣化的獲取成功率和準確性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入124名女性患者，年齡 27～65 歲，平均（43±4.5）歲。 術(shù)前均接受乳腺鉬靶篩查及超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶。根據(jù)美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[3]（Breast imaging reporting and datasystem，BI-RADS） 對發(fā)現(xiàn)的微鈣化灶進行分級，其中3級23例，4級85例（4A 31例；4B 26例；4C 28例），5級 16例。所有患者觸診均未捫及腫塊。采取隨機數(shù)字法分為USVAB、SVAB兩組，結(jié)果USVAB組58例中發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶55例；SVAB組66例中發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化灶64例。活檢手術(shù)標準如下：（1）BI-RADS 5級患者必須活檢手術(shù)；（2）BI-RADS 4 級患者 強 烈建議 活 檢；（3）BIRADS 3級患者給予隨訪。如果患者對疾病感到強烈恐懼，積極要求手術(shù)，可以考慮影像學引導下行麥默通旋切活檢手術(shù)。重度全身性疾病及嚴重凝血功能障礙列為活檢的禁忌證。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準，并且患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 美國GE醫(yī)療公司數(shù)字立體定位設(shè)備；美國強生公司Mammotome真空輔助穿刺活檢系統(tǒng)，美國GE LOGIQ 9高分辨率彩色多普勒超聲儀。

1.2.2 操作方法 （1）SVAB組：患者取坐位，調(diào)整乳腺位置使目標病灶盡量位于活檢窗正中位置。鉬靶正負15°攝片立體定位病灶，計算出病灶的x、y、z立體坐標，消毒皮膚，安裝活檢支架，將活檢針調(diào)至病灶坐標。用2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，在皮膚做3～5mm切口，將活檢針穿入乳腺組織鈣化最密集處，拍片確認病變位置以及穿刺針進入部位和深度，按順序?qū)Σ≡钸M行旋切。之后進行乳房鉬靶攝片，確認病灶已經(jīng)完全或部分切除，將切除組織送病理檢查，術(shù)后對手術(shù)部位進行常規(guī)加壓包扎處理。（2）USVAB組：患者取仰臥位，高頻超聲引導下確定鈣化灶的位置，依照判斷選好穿刺點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，取皮膚切口3～5mm，超聲引導下活檢針平行于胸壁，由病灶基底進針，多切面掃查明確鈣化灶與旋切針的空間關(guān)系，確認鈣化灶處于旋切針凹槽內(nèi)。超聲實時觀察下調(diào)整旋切針位置，啟動旋切系統(tǒng)，確認鈣化灶已經(jīng)完全或部分切除后將組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)加壓包扎手術(shù)部位。

1.2.3 隨訪 判斷活檢標本是否有微鈣化的存在、是否為乳腺癌及判斷病變類型。所有惡性病變行乳房切除術(shù)或保乳術(shù)，術(shù)后2年內(nèi)每3～6個月復查。良性病變者進行為期1年的隨訪和常規(guī)監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷 USVAB組58例中有55例經(jīng)病理檢查可見微鈣化灶，檢出率94.8%。病理結(jié)果表明該組中乳腺癌27例，其中導管原位癌15例，浸潤性導管癌7例，小葉原位癌5例；良性病變共31例，其中纖維腺瘤9例，乳腺腺病15例，囊腫增生5例，慢性炎癥2例。SVAB組66例中有64例經(jīng)病理檢查可見微鈣化灶，檢出率97.0%。病理結(jié)果表明該組中乳腺癌28例，其中導管原位癌14例，浸潤性導管癌8例，小葉原位癌6例；良性病變共38例，其中纖維腺瘤10例，乳腺腺病19例，囊腫增生5例，慢性炎癥3例，脂肪壞死1例。

2.2 微鈣化檢出率及并發(fā)癥 出血、感染率方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但USVAB組操作時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.3 隨訪 術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)感染，穿刺部位出現(xiàn)血腫SVAB組3例，USVAB組2例，經(jīng)加壓包扎后止血滿意。隨訪55例乳腺癌未復發(fā)，良性病變者隨診期間未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。詳見表1。

表1 兩種方法的微鈣化檢出率及并發(fā)癥[n（%）]

3 討論

乳腺微鈣化灶是早期乳腺癌的重要征象，其形成有多種原因，可能由于腫瘤分泌的鈣鹽沉積、導管內(nèi)癌壞死、良性腫瘤以及血管鈣化等。臨床上通常將長徑＜1mm的鈣化定義為微鈣化，作為一種與乳腺癌以及良性乳腺病變密切相關(guān)的征象。Hisham等[5]研究表明，近一半的乳腺癌患者可見乳腺內(nèi)鈣化，且常見于導管癌，黏液性癌等。由于其體積小，臨床觸診時難發(fā)現(xiàn)，往往采用乳房X線進行檢查。鈣化灶的大小和形態(tài)可作為判斷腫瘤良惡性的依據(jù)。鈣化大小差異越大，形態(tài)越多樣，則惡性程度的可能性越大[6]。近年來，隨著高頻超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展，極大地提高了乳腺內(nèi)微鈣化灶檢出率，而且與X線鉬靶比較，超聲的優(yōu)勢在于可以實時動態(tài)觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及血流情況。

微鈣化是乳腺活檢取材成功的重要依據(jù)，如果取材時未取到鈣化，就可能遺漏重要的病變。真空輔助活檢（VAB）作為常用的獲取乳腺微鈣化灶的方法，由于其切除部位明確，對乳腺癌的診斷準確率高而成為活檢的首選。Cho等[7]研究表明，VAB診斷乳腺癌的準確率可達95%。以往的研究往往采用立體定位引導下的真空輔助活檢（SVAB），但它對于檢測部位乳腺的體積、患者的檢查姿勢以及儀器設(shè)備的要求較高。有研究表明，超聲檢查是乳腺鉬靶X線檢查的重要補充，在評估可觸及和不可觸及的乳腺病變中起到重要的作用，但有關(guān)其在引導真空輔助穿刺活檢中的作用并未很好地得到闡明。Hahn等[8]通過對263名韓國女性分別進行USVAB和SVAB，發(fā)現(xiàn)USVAB也能與SVAB一樣，有較高的獲取乳腺微鈣化診斷乳腺癌的價值，對乳腺癌的診斷準確率超過90%。在本研究中，USVAB乳腺微鈣化的獲取率 94.8%（55/58），SVAB乳腺微鈣化的獲取率97.0%（64/66），穿刺部位出現(xiàn)血腫SVAB組3例，USVAB組2例，經(jīng)加壓包扎后止血滿意，兩組均未出現(xiàn)感染，操作時間USVAB（35±11）分鐘，SVAB 組（59±34）分鐘。 兩組在乳腺微鈣化的獲取率、術(shù)后出血、感染率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但USVAB手術(shù)操作時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

有研究表明，VAB術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如缺乏止血措施或反復進針操作易造成血腫或感染[9-11]。本研究中，SVAB組3例，USVAB組2例出現(xiàn)血腫，且通過加壓包扎處理后血腫消退，所有患者均未出現(xiàn)感染并且傷口愈合良好。

綜上所述，SVAB與USVAB一樣均可獲得較為可信的活檢結(jié)果，對超聲可檢測到的乳腺內(nèi)微小鈣化灶行超聲引導下真空輔助活檢，較其它方法更方便、手術(shù)時間更短，無輻射損害，定位準確，可動態(tài)觀察，值得臨床推廣應(yīng)用[12]。

[1] Ellis IO，Al-Sam S，Anderson N，et al.Pathology reporting of breast disease in surgical excision specimens incorporating the dataset for histological reporting of breast cancer June，2016：1

[2]Huang PC，CheungYC，Lo YF，et a1.A comparison of springloaded and vacuum-assisted techniques for stereotactic breast biopsy of impalpable mierocaleifieation lesions：experience at Chang Gung MemorialHospitalatLinkou.Chang GungMed J，2011，34（1）：75

[3] Vanel D.The American College of Radiology （ACR）breast imaging and reporting data system （BI-RADSTM）:a step towards a universal radiological language?.European journal of radiology，2007，61（2）:183

[4] Jackman RJ，Jr MF，Rosenberg J.False-negative diagnoses at stereotactic vacuum-assisted needle breast biopsy:long-term follow-up of 1280 lesions and review of the literature.Am J Roentgenol，2009，192（2）:341

[5] Hisham AN，Harjit K，F(xiàn)atimah O，et al.Prebiopsy localisation of impalpable breast lesions.The Medical journal of Malaysia，2004，59（3）：402

[6] Roger JJMD.Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy in 2874 patients:a multicenter study.Cancer，2004，101（2）:430

[7]Cho N，Moon WK，Chang JM，et al.Ultrasonography-guided vacuum-assisted biopsy of microcalcifications:Comparison of the diagnostic yield of calcified cores and non-calcified cores on specimen radiographs.Acta Radiologica，2010，51（2）:123

[8] Hahn SY，Shin JH，Han BK，et al.Sonographically-guided vacuum-assisted biopsy with digital mammography-guided skin marking of suspicious breast microcalcifications:comparison of outcomes with stereotactic biopsy in Asian women.Acta Radiologica，2011，52（1）:29

[9] Simon JR，Kalbhen CL，Cooper RA，et al.Accuracy and Complication Rates of US-guided Vacuum-assisted Core Breast Biopsy:Initial Results 1.Radiology，2000，215（3）:694

[10]Parker SH，Klaus AJ，Mc Wey PJ，et al.Sonographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy using a handheld device.American Journal of Roentgenology，2001，177（2）:405

[11]Ker?nenAK，HaapeaM，RissanenT.Ultrasonography asaGuiding Method in Breast Micro-Calcification Vacuum-Assisted Biopsies.Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound，2015

[12]Lee SH，Kim EK，Kim MJ，et al.Vacuum-assisted breast biopsy under ultrasonographic guidance:analysis of a 10-year experience.Ultrasonography，2014，33（4）:259