朱亞平 ，宋鵬濤 ，石麒麟 ，夏慧 ，張曉嵐 ，朱文娟 ，陸敏雅 ，姚佳凱

（1湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000；2湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

伴淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤（Micronodular thymoma with lymphoid stroma，MNT） 是胸腺瘤的一種罕見亞型，占所有胸腺瘤的1%～5%，目前國內(nèi)僅見6例報道，國外病例報道總數(shù)少于60例[1]。該腫瘤于1993年由Suster和 Moran第一次描述[2]，在2004版WHO胸腺腫瘤分類[3]中開始單獨列出。為更好認(rèn)知其臨床病理學(xué)特征，現(xiàn)對2例前縱隔MNT的臨床病理資料進(jìn)行回顧，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床病理學(xué)特征進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集分別來自湖州市第一人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院的MNT各1例。例1，男性，64歲，體檢發(fā)現(xiàn)左前上縱隔區(qū)占位，最大徑約3.5cm，于2017年8月入院，無其他不適，胸部HRCT示左前上縱隔區(qū)占位，影像學(xué)診斷考慮胸腺上皮腫瘤待查（圖1）。完善相關(guān)檢查后行胸腔鏡下胸腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷確診為伴淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤，術(shù)后恢復(fù)好，無明顯不適，術(shù)后約2個月電話隨訪未復(fù)發(fā)。例2，女性，65歲，體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，于2016年9月入院治療，無明顯不適。入院后行胸部增強(qiáng)CT示前縱隔囊性灶，最大徑約4.5cm，腫塊增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。完善相關(guān)檢查后行胸腔鏡全胸腺切除術(shù)，術(shù)后MNT診斷明確，術(shù)后1年隨訪無復(fù)發(fā)。

1.2 方法 2例標(biāo)本均由10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色。免疫組化采用EnVision法， 所用抗體 p53、CKpan、CK19、p63、EMA、CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD99、TDT、CD10、Ki-67 及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，用已知陽性切片作為陽性對照，以PBS代替一抗作為陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 例1為灰白灰黃色組織，切除物大小8.0cm×6.5cm×2.5cm，局部可見一包塊，最大徑3.5cm，瘤物切面實性，灰白灰褐色，質(zhì)地中等，表面附包膜（圖2）；例2為灰黃灰紅色組織，切除物大小9.0cm×7.0cm×1.5cm，切面可見一囊腫，最大徑3.8cm，內(nèi)含清亮液體，囊壁厚0.1～0.5cm。

2.2 鏡檢 2例鏡下形態(tài)相似，特點總結(jié)如下：（1）腫瘤境界清楚，表面有纖維性包膜；（2）多發(fā)散在或局部融合的上皮性結(jié)節(jié)，由豐富的淋巴組織間質(zhì)分隔（圖3）；（3）瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，細(xì)胞形態(tài)溫和，細(xì)胞核卵圓形，未見明顯核異型性及核分裂像；（4）淋巴組織可見具有明顯生發(fā)中心的濾泡（圖4），周邊有增寬的套區(qū)和邊緣區(qū)環(huán)繞，但無上皮細(xì)胞，無胸腺小體及血管周圍間隙。

2.3 免疫組化 腫瘤性上皮細(xì)胞CKpan、CK19（圖5A）、p63陽性表達(dá)，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞CD20（圖 5B）、CD79a、CD3（圖 5C）及 CD45RO 部分陽性表達(dá)，未成熟的T細(xì)胞CD99、TDT （圖5D）、CD10在上皮細(xì)胞團(tuán)周圍散在陽性表達(dá)，上皮結(jié)節(jié)內(nèi)極少量陽性表達(dá)。

3 討論

MNT多發(fā)生于中老年人，年齡41～80歲（中位64.5歲），男性發(fā)病率較女性更高，男女比例為1.5：1.0[1]，發(fā)病部位大都位于前縱隔，也存在頸部發(fā)病者。本文2例均為老年人，男、女各1例，均發(fā)生于前縱隔，與文獻(xiàn)報道一致。臨床表現(xiàn)常與腫瘤大小、位置和局部擴(kuò)展有關(guān)。MNT可能與免疫缺陷有關(guān)，包括重癥肌無力[4-7]，大部分病例無癥狀，一般在體檢和其他手術(shù)過程中偶然發(fā)現(xiàn)，偶爾可見胸痛或呼吸急促的癥狀[4，8-9]，本文2例無明顯癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)，與相關(guān)報道類似。

大體觀察MNT一般境界清楚，表面可見包膜，腫瘤呈實性，多伴有囊性變，長徑為3～15cm；本文2例中1例為實性，另1例伴囊性變，腫瘤長徑均在3.5cm左右。組織學(xué)特點MNT鏡下呈多發(fā)性散在或局部融合的上皮性結(jié)節(jié)，上皮細(xì)胞形態(tài)較溫和，呈梭形或卵圓形，無明顯的核異型性和核分裂像，上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞稀少。間質(zhì)為豐富的淋巴組織，淋巴組織可見具有明顯生發(fā)中心的濾泡，伴少量漿細(xì)胞，無上皮細(xì)胞，無胸腺小體及血管周圍間隙。MNT顯著的特征是大量的淋巴間質(zhì)，包括B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。本組2例間質(zhì)中均有大量的B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及散在的漿細(xì)胞，這些細(xì)胞的出現(xiàn)被認(rèn)為是宿主對腫瘤性抗原及外源性抗原的免疫應(yīng)答，提示預(yù)后較良好[10]。新版（2015）WHO 胸腺腫瘤分類[11]中，MNT 診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)是梭形或卵圓形上皮結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被無上皮細(xì)胞的淋巴間質(zhì)環(huán)繞，次要標(biāo)準(zhǔn)是淋巴間質(zhì)中可見淋巴濾泡，單克隆B細(xì)胞及漿細(xì)胞（少見）。

一般腫瘤性上皮細(xì)胞表達(dá)上皮標(biāo)記CK5/6、CK19，通常不表達(dá)CD20；間質(zhì)中的淋巴細(xì)胞為CD20陽性的B細(xì)胞，成熟的CD3、CD5陽性的T細(xì)胞；上皮結(jié)節(jié)周圍可見未成熟的CD1α、CD99、TDT均陽性的胸腺T細(xì)胞[1]。本文2例腫瘤性上皮細(xì)胞CKpan、CK19、p63均陽性表達(dá)，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞CD20、CD79a、CD3及 CD45RO均部分陽性表達(dá)，未成熟的T細(xì)胞CD99、TDT、CD10在上皮細(xì)胞團(tuán)周圍散在陽性表達(dá)，上皮結(jié)節(jié)內(nèi)極少量陽性表達(dá)。

MNT需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）A/AB型胸腺瘤：A/AB型胸腺瘤的腫瘤細(xì)胞的形態(tài)與MNT相似，但A型胸腺瘤的腫瘤細(xì)胞呈片狀分布而非結(jié)節(jié)狀，通常CD20陽性，間質(zhì)是纖維成分而不是淋巴細(xì)胞。AB型胸腺瘤由淋巴細(xì)胞較少的A型胸腺瘤和富于淋巴細(xì)胞的B型胸腺瘤成分混合組成，與MNT不同，其淋巴間質(zhì)中有上皮細(xì)胞分布；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：患者通常有腫瘤病史，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞增殖指數(shù)高，而MNT無明顯的核異型性和核分裂像，細(xì)胞增殖指數(shù)較低，以此鑒別；（3）淋巴上皮樣癌：腫瘤間質(zhì)有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，常伴有淋巴濾泡形成，但淋巴細(xì)胞為成熟的T細(xì)胞，免疫組化TDT是否陽性有助于鑒別，且腫瘤細(xì)胞核異型性明顯，排列成片狀、島狀或條索狀結(jié)構(gòu)，淋巴上皮樣癌是EB病毒相關(guān)的腫瘤，上皮細(xì)胞表達(dá)EB病毒，而MNT中EB病毒呈陰性；（4）伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺癌：該腫瘤也呈微結(jié)節(jié)狀分布，但是細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見，腫瘤呈浸潤性生長，間質(zhì)缺乏不成熟的T細(xì)胞，目前僅有8例報道[12]，由于資料有限，其與MNT是否為同一種疾病的不同過程或是兩種獨立的疾病，仍有待更多資料的積累及研究證實。

目前，MNT報道仍較少，其生物學(xué)行為仍存在爭議，大多數(shù)研究資料顯示該腫瘤有良好的生物學(xué)行為。本文2例腫瘤界限清晰、有包膜，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無明顯異型性及核分裂像，隨訪2個月～1年余，患者一般狀況良好，無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，支持MNT是偏良性腫瘤的觀點。而新版（2015）WHO胸腺上皮性腫瘤分類[11]認(rèn)為MNT為交界性或生物學(xué)行為未定的腫瘤。

圖1 CT顯示左前上縱隔可見腫物 （箭頭）邊界清

圖3 MNT多發(fā)性散在或局部融合的上皮性結(jié)節(jié)，由豐富的淋巴組織間質(zhì)分隔（HE×40）。

圖5 MNT免疫組化。5A：腫瘤性上皮細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)CK19（IHC×100）；5B：間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD20 陽性表達(dá)（IHC×100）；5C：間質(zhì)淋巴細(xì)胞 CD3 陽性表達(dá)（IHC×100）；5D：上皮結(jié)節(jié)周圍可見未成熟的TDT陽性T細(xì)胞（IHC×200）。

圖2 MNT大體表現(xiàn)

圖4 淋巴組織見具有明顯生發(fā)中心的濾泡（HE×200）

本病的治療方法一般采用手術(shù)切除，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移較罕見。Ishikawa等[13]

通過比較其它幾種胸腺瘤與MNT淋巴間質(zhì)上皮細(xì)胞團(tuán)中朗格漢斯細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的分布情況，認(rèn)為MNT的良好預(yù)后可能與朗格漢斯細(xì)胞的免疫應(yīng)答相關(guān)，由于研究病例較少，需要后期積累更多的資料來證實。

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