曹寅 ，黃自生 ，陳益君 ，張細(xì)明 ，李世峰 ，陳嘯非

（1.寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315000；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

由于沙灘椅位時患者肩關(guān)節(jié)解剖形態(tài)與正常形態(tài)更加一致，手術(shù)并發(fā)癥少，故格外受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的青睞[1]。但沙灘椅位患者由于回心血量減少，前負(fù)荷降低，最容易發(fā)生術(shù)中低血壓，有導(dǎo)致大腦缺血/缺氧的風(fēng)險。有研究顯示，在全身麻醉沙灘椅位患者中，約有80%會發(fā)生rSO2明顯降低有導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險[2]。每搏變異度（SVV）可以反映心臟前負(fù)荷，若使用動脈壓力波形法監(jiān)測SVV，對全身麻醉沙灘椅位右肩關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)中患者作目標(biāo)導(dǎo)向容量填充，以維持合適的心臟前負(fù)荷來提高rSO2，值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年3月1日～2017年11月30日40例行全身麻醉下沙灘椅位右肩關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)患者，其中男23例，女17例，年齡33～57 歲，ASA 分級Ⅰ級或Ⅱ級，BMI≤29 kg/m2。 排除高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管病變、精神類疾病、凝血功能障礙及Allen試驗 （用于判斷前臂橈動脈和尺動脈的通暢情況）陰性患者。按照隨機數(shù)字表法分為監(jiān)測SVV組和未監(jiān)測SVV組，各20例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）監(jiān)測SVV組：所有患者均無術(shù)前用藥，也不聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀、腦氧飽和度監(jiān)測儀、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀并吸氧（氧濃度60%）。開放外周靜脈并行左橈動脈穿刺置管術(shù)，連接FloTrac傳感器至Vigileo監(jiān)測儀，輸入患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，軟件自動生成體表面積，校零后自動顯示SVV。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖 30～40μg/kg、 依托咪酯 0.3～0.4mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3～0.4mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6μg/kg。行氣管插管術(shù)后機械通氣，潮氣量8～10mL/kg、頻率10～14次/min、最高氣道壓設(shè)置≤25cmH2O，保持ETCO235mmHg左右。術(shù)中使用七氟醚吸入麻醉維持，并間斷給予舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保持BIS值45～55；根據(jù)情況使用去甲腎上腺素10μg/次或多巴胺2mg/次調(diào)節(jié)血壓，維持MAP 80～100mmHg。容量填充以SVV作為導(dǎo)向：當(dāng)SVV＞15%時5分鐘內(nèi)靜脈注射羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）3mL/kg；當(dāng)SVV≤15%時使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）5～10mL/（kg·h） 靜脈注射；若輸注萬汶過程中SVV≤15%，立即停止，改為樂加靜脈滴注維持；當(dāng)SVV≤11%時停止容量治療并尋找原因，必要時中止研究。（2）未監(jiān)測SVV組：麻醉方法與監(jiān)測SVV組相同。術(shù)中不監(jiān)測SVV，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的生命體征進(jìn)行容量填充：入室后靜脈輸注萬汶7mL/kg，以麻醉誘導(dǎo)前5分鐘患者M(jìn)AP、HR作為基線值，麻醉誘導(dǎo)后若MAP降低大于基線20%則使用萬汶擴容，若MAP升高大于基線20%則認(rèn)為麻醉深度不足，增大麻醉藥劑量，若MAP波動幅度＜基線20%則使用樂加緩慢靜脈滴注以維持生理需要量；在體位由平臥位轉(zhuǎn)為沙灘椅位的過程中，根據(jù)患者HR波動幅度增加補液量，若HR增快大于基線20%則使用萬汶擴容直至HR波動小于基線20%后，改樂加維持；當(dāng)MAP與HR波動均小于基線20%時，麻醉醫(yī)師認(rèn)為患者容量充足，使用樂加緩慢靜脈滴注維持生理需要量。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室，由復(fù)蘇室麻醉醫(yī)師判斷拔管時機，待Aldret評分10分時送回病房。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧橥?。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)前5分鐘（T1）、麻醉誘導(dǎo)后 5 分鐘（T2）、沙灘椅位后 5 分鐘（T3）、手術(shù)開始時（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、完全蘇醒送回病房前 5 分鐘 （T6） 的 MAP、HR、ETCO2、BIS、rSO2、血管活性藥物使用情況、手術(shù)時間、拔管時間以及輸入液體總量、萬汶和樂加用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS21.0軟件，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較采取獨立樣本 t檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成麻醉與手術(shù)。兩組均未使用血管活性藥物。兩組手術(shù)時間、拔管時間、總輸液量、萬汶用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），監(jiān)測SVV組樂加用量多于未監(jiān)測SVV組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表 2。 兩組 T0～T6時 MAP、HR、BIS、ETCO2均無明顯差異，但監(jiān)測SVV組rSO2在T3、T4、T5時顯著高于未監(jiān)測 SVV 組 （P＜0.01），T6時兩組 rSO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 3。

3 討論

傳統(tǒng)的經(jīng)肺動脈間斷熱稀釋法（Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)）作為目前國際公認(rèn)的監(jiān)測心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，操作復(fù)雜、技術(shù)性要求高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥也較多[3]，增加血栓形成和心率失常的風(fēng)險[4]，甚至?xí)黾铀劳雎蔥5]。本研究中采用動脈壓力波形法監(jiān)測SVV，可以通過微創(chuàng)的方法實現(xiàn)，具有操作簡單、技術(shù)性要求低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)具有很好的相關(guān)性和一致性[6]。SVV通過（SVmax-SVmin）/SVmean計算得到，可及時、準(zhǔn)確地通過心臟對容量改變的敏感性，反應(yīng)循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)，成為功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)之一[7-8]。

研究顯示，保持SVV在10%～20%可以減少術(shù)中出血，同時會表現(xiàn)出中心靜脈壓力降低，而組織灌注充足[9]，這對沙灘椅位的右肩關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)中保持手術(shù)視野清晰非常重要。也有研究認(rèn)為，當(dāng)SVV≤11%時可能預(yù)示心臟前負(fù)荷過高或心功能衰竭[10]。綜合考慮素，本研究決定當(dāng)SVV＞15%時5分鐘內(nèi)靜脈注射萬汶3mL/kg；當(dāng)SVV≤15%時，使用樂加 5～10mL/（kg·h）靜脈注射維持；若輸注萬汶過程中SVV≤15%，則立即停止，改為樂加靜脈滴注維持；當(dāng)SVV≤11%時停止容量治療并尋找原因，必要時中止研究。

表2 兩組容量填充情況比較（±s）

表2 兩組容量填充情況比較（±s）

與未監(jiān)測SVV組比較**P＜0.01

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表3 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

表3 兩組術(shù)中生命體征比較（±s）

與未監(jiān)測SVV組比較**P＜0.01

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全身麻醉沙灘椅位患者，由于回心血量減少，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，進(jìn)而使大腦等重要臟器供血/供氧失衡。理論上只要保證合適的容量填充，使前負(fù)荷重新達(dá)到正常后，是可以維持大腦等重要臟器充足供血/供氧的。為了監(jiān)測大腦的供血/供氧平衡狀態(tài)，最新的監(jiān)測方法是腦rSO2監(jiān)測，它可以實時、連續(xù)、精確地反映大腦的氧合狀態(tài)[11]。如理論設(shè)想一樣，當(dāng)使用SVV指導(dǎo)容量填充后，監(jiān)測SVV組獲得了更好的大腦供血/供氧，rSO2在 T3、T4、T5時均明顯高于未監(jiān)測SVV組 （P＜0.01）。未監(jiān)測SVV組因為根據(jù)經(jīng)驗行容量擴充，考慮輸入液體過多/過快，存在容量超負(fù)荷風(fēng)險，補足容量相對緩慢，補液時機把握欠及時。平臥位后兩組rSO2無顯著差異，與改度沙灘椅位有關(guān)，未監(jiān)測SVV組達(dá)到較為理想的容量填充效果的耗時較長，患者在較長時間內(nèi)均表現(xiàn)為腦缺血/缺氧。此外，監(jiān)測SVV組樂加輸入量多于未監(jiān)測SVV組（P＜0.01），但晶體液對容量的影響不大，所以對研究的影響較小。

綜上所述，通過動脈壓力波形法監(jiān)測SVV來指導(dǎo)全身麻醉患者術(shù)中擴容更加及時、準(zhǔn)確，術(shù)中補液更合理，可以使全身麻醉下沙灘椅位右肩關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)患者維持較好的rSO2。

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