閔晶晶，陳琪，王霄一

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

近年來(lái)，終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]，病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，給患者及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。維持性 血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD主要的腎臟替代治療方法，然而MHD患者普遍存在同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）升高的情況[2]。高同型半胱氨酸血癥是MHD患者心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上多用葉酸治療，其有效率僅30%[3]。高通量透析器主要采用人工合成膜，具有孔徑大、通透性高、溶質(zhì)吸附力強(qiáng)等特點(diǎn)[4]，可明顯增加中、大分子毒素的清除率。本文將高通量血透與低通量血透進(jìn)行比較，分析兩者對(duì)終末期腎病MHD患者血Hcy、肌酐、尿素氮、等生化指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1～12月行維持性血透的終末期腎病80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病診斷明確，伴高 Hcy 血癥，Hcy＞10μmol/L；（2）入組前行規(guī)律性低通量血液透析＞3個(gè)月，每周透析3次，每次4小時(shí)；（3）具有完全民事責(zé)任能力，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頑固性高血壓；（2）合并有嚴(yán)重心、腦血管等疾病者，如惡性腫瘤、NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)。入選患者進(jìn)行二次分組。首次采用隨機(jī)數(shù)字表法，將80例隨機(jī)分為高通量組與低通量組，每組各40例。高通量組男22例，女 18 例，年齡 26～59 歲，平均（31.2±6.1） 歲；低通量組男24例，女16例，年齡28～60歲，平均（31.6±6.6）歲。兩組性別、年齡及原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 第一次分組時(shí)兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 首次分組后，高通量組采用高通量透析，低通量組采用低通量透析，每周透析3次，每次4小時(shí)，共治療6個(gè)月。治療6個(gè)月后，對(duì)低通量組進(jìn)行二次分組，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分成二次高通量組和二次低通量組，每組20例。二次高通量組采用高通量透析，二次低通量組采用低通量透析，頻率同前，共治療3個(gè)月。高通量透析采用貝朗HIPS15聚砜膜高通量透析器 [膜面積1.5m2，超 濾 系 數(shù) 50mL/（h·mmHg）]， 低 通 量 透 析 采 用LOPS15聚砜膜低通量透析器[膜面積1.5m2，超濾系 數(shù) 9.8mL/（h·mmHg）]。使 用 碳 酸 氫 鹽 透 析 液（Na+140mmol/L，K+2mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，HC32～34mmol/L， 葡萄糖 0mmol/L）， 透析液流量500mL/min，血流量230～280mL/min，透析液溫度37℃；普通肝素或低分子肝素抗凝；根據(jù)患者干體質(zhì)量及當(dāng)次透析前的體質(zhì)量擬定當(dāng)次具體超濾量，血流量230～280mL/min，透析液流速500mL/min。常規(guī)給予降壓藥物、紅細(xì)胞生成素、鐵劑等藥物，血磷指標(biāo)＞2.0mmol/L，且鈣磷乘積＜55mg2/dL2者，給予口服碳酸鈣降磷。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) （1）首次分組：于治療前、治療后3個(gè)月及6個(gè)月的透析前分別抽取靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)包括Hcy、肌酐、尿素氮、磷、PTH，標(biāo)本于采集后半小時(shí)內(nèi)送檢，以酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)Hcy，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐、尿素氮、磷、PTH，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。（2）二次分組：于治療后6個(gè)月、治療后9個(gè)月的透析前分別抽取靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)同首次分組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 首次分組后血生化指標(biāo) 比較兩組治療前、治療3個(gè)月后血生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，高通量組Hcy、尿素氮、磷及PTH均較低通量組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6個(gè)月后，高通量組Hcy、尿素氮、磷及PTH均較低通量組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 二次分組后血生化指標(biāo) 治療6個(gè)月后，低通量組進(jìn)行二次分組后，兩組一般資料、原發(fā)病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。對(duì)兩組分別再進(jìn)行高通量、低通量血透治療3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)二次高通量組Hcy、磷及PTH均較二次低通量組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表2 首次分組后兩組血生化指標(biāo)比較（±s）

表2 首次分組后兩組血生化指標(biāo)比較（±s）

與低通量組比較#P＜0.05

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表3 二次分組后兩組一般資料比較

表4 二次分組后兩組血生化指標(biāo)比較（±s）

表4 二次分組后兩組血生化指標(biāo)比較（±s）

與低通量組比較#P＜0.05

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3 討論

高通量血液透析是20世紀(jì)80年代中期逐漸興起的新型血液凈化方式，其主要通過(guò)高通量透析器在容量控制的血透機(jī)上以彌散、對(duì)流、吸附等綜合作用將溶質(zhì)清除[5-6]，與低通量血透相比，不僅能清除小分子毒素，還能增加中、大分子清除效率[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高通量血液透析在清除甲狀旁腺激素以及改善微炎癥反應(yīng)上較低通量血透具有優(yōu)勢(shì)[7]，更有研究認(rèn)為高通量血透能降低3個(gè)月以上血透患者的全因死亡率[8]。目前高通量血透以其高通透性、高毒素清除能力、以及高濾過(guò)作用成為血液透析的主流[9]。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一個(gè)重要中間產(chǎn)物，該物質(zhì)不但與腎臟的清除能力有關(guān)，更與機(jī)體抗氧化能力存在一定的關(guān)聯(lián)[10-12]。有研究資料[13]證實(shí)，高Hcy血癥是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高Hcy水平可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、影響機(jī)體凝血與纖溶平衡，激活血小板粘附和聚集等，從而促發(fā)心腦血管疾病。更有研究[14]發(fā)現(xiàn)，Hcy可作為終末期腎臟病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。MHD患者中普遍存在Hcy代謝紊亂，血漿Hcy水平高于正常人數(shù)倍[13]。人體循環(huán)血中30%左右為游離性Hcy，70%通過(guò)二硫鍵與血漿蛋白相結(jié)合，成為結(jié)合型Hcy，低通量血液透析僅能清除游離Hcy，透析后20小時(shí)左右恢復(fù)至透析前水平[15]。臨床上主要使用葉酸緩解高Hcy血癥，療效欠佳[3]。

龔德華等[16]認(rèn)為高通量血液透析對(duì)磷和PTH等中、大分子毒素有顯著的清除效率。本研究通過(guò)對(duì)比高通量血透與低通量血透后的血生化水平，發(fā)現(xiàn)使用高通量血透3個(gè)月后，患者Hcy、血磷、尿素氮及PTH水平較低通量血透患者明顯降低，并且該療效具有一定的延續(xù)性，使用高通量血透6個(gè)月后，患者Hcy、血尿素氮、磷及PTH水平較低通量血透者也明顯降低，與相關(guān)文獻(xiàn)取得一致結(jié)論。對(duì)首次低通量組進(jìn)行二次分組，同樣發(fā)現(xiàn)，第一次采用低通量血透的患者，使用高通量血透治療后，其Hcy、磷及PTH水平均較持續(xù)低通量血透者明顯降低。上述結(jié)果證明高通量血透清除Hcy效率較低通量血透更高，且對(duì)終末期腎病血透者血鈣磷代謝具有一定的調(diào)節(jié)作用，這與蒲正川等[17]的研究結(jié)果相符。

綜上，高通量血透在清除Hcy方面較低通量血透具有明顯優(yōu)勢(shì)，其在改善鈣磷代謝紊亂，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)方面較低通量血透優(yōu)勢(shì)明顯，值得進(jìn)一步推廣使用。

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