薛嬙，宋麗清，田巍，鄧曉慧，張萍

(北京積水潭醫(yī)院干部保健科，北京100035)

高血壓是導(dǎo)致血管性癡呆和阿爾茨海默病發(fā)生和進(jìn)展的重要因素[1]。但血壓水平和認(rèn)知功能損害的關(guān)系比較復(fù)雜，血壓升高或過低均可導(dǎo)致高齡患者認(rèn)知功能損害[2,3]。近年血壓波動和晝夜節(jié)律與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系越來越受關(guān)注。血壓變異性是指血壓隨機(jī)體內(nèi)部和外部環(huán)境的變化而在一定時間及范圍內(nèi)波動的程度，是反映全天血壓動態(tài)變化的可靠指標(biāo)。本研究通過對高齡高血壓患者 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測并計算晨峰血壓、血壓變異及晝夜節(jié)律的參數(shù)，通過蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表評估認(rèn)知功能，從而探討血壓變異性對高齡高血壓患者認(rèn)知功能的影響。

1　對象與方法

1.1　研究對象

入選2017年3月至2017年12月北京積水潭醫(yī)院干部保健科高血壓住院患者177例，其中男性122例，女性55例，年齡80～91歲。根據(jù)認(rèn)知功能評估結(jié)果分為輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)組114例，認(rèn)知正常組63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；符合中國高血壓防治指南(2010年修訂版)中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；性別不限；能配合MoCA評估及抽血化驗(yàn)；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為癡呆；存在可引起認(rèn)知功能障礙的腦部疾病(如額顳葉變性、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病等)；6個月內(nèi)發(fā)生過急性腦血管疾病(包括腦梗死、腦出血)；重癥感染、重度心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤終末期；焦慮癥、抑郁癥或正在服用抗焦慮、抗抑郁類藥物；嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙等不能完成MoCA評估。MCI診斷根據(jù)2011中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[5]。

1.2　方法

1.2.1記錄患者的一般情況記錄患者性別、年齡、既往病史(冠心病、糖尿病、腦血管病)、是否服用降壓藥物。入院第2天空腹抽血化驗(yàn)生化指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglycerides,TG)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)等。

1.2.2評估認(rèn)知功能住院期間由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體及MoCA評估。評估在患者情緒較佳狀態(tài)及安靜環(huán)境下進(jìn)行，患者注意力要集中。MoCA評估包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8個領(lǐng)域的11個檢查項(xiàng)目，總分30分。≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為MCI。

1.2.324 h動態(tài)血壓監(jiān)測患者入院第2～3天進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，每天清晨 8∶00～8∶30 開始記錄，夜間60 min 測1次，白天30 min測1次，總記錄時間不少于24 h，數(shù)據(jù)有效率>85%。測量指標(biāo)包括平均血壓和血壓變異指標(biāo)。平均血壓指標(biāo)：24 h平均收縮壓(24-hour systolic blood pressure，24hSBP)、24 h平均舒張壓(24-hour diastolic blood pressure，24hDBP)、白天平均收縮壓(day systolic blood pressure，dSBP)、白天平均舒張壓(day diastolic blood pressure，dDBP)、夜間平均收縮壓(night systolic blood pressure，nSBP)、夜間平均舒張壓(night diastolic blood pressure，nDBP)。血壓變異指標(biāo)：收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)。變異系數(shù)為動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差除以血壓平均值乘以100%。血壓晝夜節(jié)律用夜間平均壓下降率來表示，計算公式：···(白天平均壓-夜間平均壓)/白天平均壓×100%，下降率<10%為非杓型血壓，10%～20%者為杓型血壓，>20%者為超杓型血壓，<0%為反杓型血壓。晨峰血壓(morning surge in blood pressure，MSBP)為清晨覺醒后血壓迅速升高的峰值，即醒后2 h(6∶00～8∶00)內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時(22∶00～次日 6∶00)最低收縮壓值(包括最低值在內(nèi)前后2個收縮壓的均值)[6]。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、冠心病、糖尿病、腦血管病發(fā)生率及服用降壓藥物比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者FBG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TG、Hcy指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MCI組患者M(jìn)oCA評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2　2組患者平均血壓指標(biāo)比較

2組患者24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3　2組患者血壓變異系數(shù)比較

MCI組患者和認(rèn)知正常組收縮壓變異系數(shù)分別為(0.11±0.02)%，和(0.08±0.03)%，舒張壓變異系數(shù)分別為(0.12±0.02)%和(0.11±0.03)%，MCI組患者水平明顯高于認(rèn)知正常組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　2組患者血壓晝夜節(jié)律和晨峰血壓比較

2組患者收縮壓下降率、舒張壓下降率和舒張壓晨峰差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；MCI組患者收縮壓晨峰明顯高于認(rèn)知正常組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。2組患者非杓型、杓型、反杓型和超杓型血壓比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表4)。

3　討　論

MCI是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)，是癡呆高危人群，其發(fā)展為癡呆的危險性明顯高于正常老人。積極控制危險因素可改善MCI向癡呆的進(jìn)展。一項(xiàng)對廣州市社區(qū)5276例≥55歲人群認(rèn)知功能損害的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙患病率為17.4%[7]。本研究納入177例高齡患者，有114例存在MCI，患病率為64.4%，明顯高于上述研究，考慮與研究患者年齡較高有關(guān)。在評估認(rèn)知功能的量表中，MoCA識別MCI的敏感性高于簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表[8],但國內(nèi)外此類研究選擇MMSE量表較多，本研究最終選用MoCA作為評估量表來探討動態(tài)血壓參數(shù)與MCI的關(guān)系，結(jié)果更準(zhǔn)確，這也是本研究MCI發(fā)病率高于國內(nèi)其他研究的原因之一。

表1　2組患者基線資料比較

MCI: mild cognitive impairment; CHD: coronary heart disease; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular disease; FBG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; TG: triglycerides; Hcy: homocysteine; MoCA: Montreal Cognitive Assessment

表2　2組患者平均血壓指標(biāo)比較

MCI: mild cognitive impairment; 24hSBP: 24-hour systolic blood pressure; 24hDBP: 24-hour diastolic blood pressure; dSBP:day systolic blood pressure; dDBP: day diastolic blood pressure; nSBP: night systolic blood pressure; nDBP: night diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

表3　2組患者血壓晝夜節(jié)律和晨峰血壓比較

MCI: mild cognitive impairment; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; MSBPS: morning systolic blood pressure surge; MDBPS: morning diastolic blood pressure surge. 1 mmHg=0.133 kPa

表42組患者血壓波動類型比較

Table 4Comparison of blood pressure variability between two groups [n(%)]

Item MCI group (n=114)Control group (n=63)χ2P valueNon-dipper68(59.6)42(66.7)0.8490.357Dipper19(16.7)12(19.0)0.1590.690Over-dipper1(0.9)0(0.0)0.5560.456Reverse-dipper26(22.8)9(14.3)1.8570.173

目前關(guān)于血壓水平與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究仍有爭議[9,10]。本研究表明2組患者24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP無明顯差異，提示平均血壓水平與高齡高血壓患者M(jìn)CI無關(guān)，而血壓變異性則與認(rèn)知障礙有明顯關(guān)系。Sakakura等[11]通過比較80歲以上和 61～79歲患者發(fā)現(xiàn)，高齡老年患者血壓變異性明顯大于年輕老年患者，且血壓變異性增加和高齡老年認(rèn)知功能障礙相關(guān)。Yamaguchi等[12]研究發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性增高是顱內(nèi)微血管病變進(jìn)展和認(rèn)知功能減退的有效預(yù)測因子。但國內(nèi)也有研究表明血壓變異性對高齡高血壓患者的認(rèn)知功能無明顯影響[13]。本研究表明MCI組患者收縮壓變異系數(shù)和舒張壓變異系數(shù)明顯高于認(rèn)知正常組患者，提示血壓變異性可能與高齡高血壓患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)，機(jī)制可能是：(1)血壓波動大時，腦血管因氧化應(yīng)激作用可發(fā)生重塑和纖維化，從而導(dǎo)致其反應(yīng)性和自主調(diào)節(jié)能力減弱；當(dāng)血壓較低時，腦組織因灌注不足缺血、缺氧，顱內(nèi)小血管損害最嚴(yán)重，長期反復(fù)發(fā)作可引起腦白質(zhì)缺血性損傷、無癥狀腦梗死等，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙甚至癡呆[14]。(2)血壓變異性增大時血管內(nèi)壓力或剪切力變化較大，可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。損傷的血管內(nèi)皮會導(dǎo)致動脈硬化狹窄和原位血栓形成概率增加，同時可引起血管平滑肌細(xì)胞增殖而影響微循環(huán)系統(tǒng)，減少腦灌注，導(dǎo)致顱內(nèi)葡萄糖和氧氣運(yùn)輸障礙，進(jìn)一步引起神經(jīng)元生物合成及突觸傳遞代謝異常，引發(fā)大腦退行性病變，影響神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)的正?；顒?，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能早期輕度損害，最終出現(xiàn)腦萎縮、持久或進(jìn)行性加重的認(rèn)知功能障礙[15]。(3)血壓變異性增加可激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，特別是腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損害血管正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦血管通透性增高，局部腦組織水腫及炎癥性改變，同時引起腦膠質(zhì)細(xì)胞增殖[15]，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變異，累及大腦記憶功能區(qū)而發(fā)生認(rèn)知障礙。因此，血壓變異指標(biāo)可用于預(yù)測高齡高血壓患者認(rèn)知功能是否減退。

此外，本研究表明高齡高血壓患者的MSBP水平與認(rèn)知功能損害有關(guān)。清晨血壓迅速升高的現(xiàn)象為血壓晨峰現(xiàn)象，研究表明患者M(jìn)SBP升高可增加心腦血管事件發(fā)生率及全因死亡率[16]。Rothwell等[17]發(fā)現(xiàn)MSBP升高是腦梗死患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險因素。本研究2組患者dMSBP無明顯差異，但MCI組患者SMSBP明顯高于認(rèn)知正常組，提示SMSBP升高與高齡高血壓患者認(rèn)知障礙有關(guān)。因此，對于平均血壓控制理想的患者，仍要注意MSBP水平，合理控制SMSBP對減少認(rèn)知障礙發(fā)生具有積極意義。但SMSBP目前還沒有合理的控制標(biāo)準(zhǔn)，還需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

老年患者的血壓晝夜節(jié)律異常與認(rèn)知功能損害的關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。Nagai等[18]研究顯示夜間收縮壓下降率是認(rèn)知功能障礙的強(qiáng)大預(yù)測指標(biāo)。常霞[19]研究發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異?？梢鹧苄哉J(rèn)知功能障礙，主要影響執(zhí)行、延遲回憶和注意，非杓型血壓最常見。本研究表明2組患者收縮壓下降率及舒張壓下降率無明顯差異，非杓型、杓型、反杓型和超杓型血壓比例也無明顯差異，但非杓型血壓的比例高于杓型和反杓型，而超杓型比例最低，這與目前國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果不同[20]?？紤]原因?yàn)楸狙芯繉ο鬄槟挲g≥80歲的高齡患者，其血壓晝夜節(jié)律及曲線類型與其他人群有所差別。

綜上所述，高齡高血壓患者平均血壓水平及血壓晝夜節(jié)律與認(rèn)知功能障礙無明顯關(guān)系，控制血壓變異性及MSBP，有利于改善高齡高血壓患者的認(rèn)知功能。

【參考文獻(xiàn)】