胡思科 羅 任 勞世高 黃耀晴

股骨頸骨折是一種股骨近端骨折，是指股骨頸斷裂，引發(fā)原因通常為嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨量減少、骨質(zhì)疏松、髖周肌群蛻變，多發(fā)于中老年人，骨折后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。臨床治療股骨頸骨折患者時(shí)，主要采用手術(shù)治療，常用術(shù)式為閉合復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)，盡管具有一定的治療效果，但部分患者術(shù)后易發(fā)生股骨頭壞死及其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后情況較差[1]。近年來研究指出，股骨頸骨折患者治療期間，上述內(nèi)固定術(shù)治療基礎(chǔ)上，經(jīng)空心加壓螺釘隧道置入重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)時(shí)，可避免單純內(nèi)固定術(shù)治療中存在的不足，提升治療效果，改善患者預(yù)后[2]。因此，本院治療股骨頸骨折患者時(shí)，即采用閉合復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)空心加壓螺釘隧道rhBMP-2植入術(shù)治療，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月—2017年5月接收的股骨頸骨折患者86例，男39例，女47例；年齡43～76歲，平均(56.3±5.4)歲；致傷原因：跌倒傷61例，車禍傷25例；骨折類型：經(jīng)頸型37例，頭頸型28例，頭下型16例，基底型5例；左側(cè)骨折46例，右側(cè)骨折40例；Garden分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～3 d，平均(2.6±0.9)d；合并癥：高血壓28例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、Garden分型等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①外傷史：外傷史明確，或應(yīng)力性運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期進(jìn)行；②臨床表現(xiàn)：移位型骨折傷后下肢無法站立、髖關(guān)節(jié)疼痛，患側(cè)肢體難以活動(dòng)，下肢軸向叩擊痛、腹股溝中點(diǎn)壓痛等癥狀可伴有，應(yīng)力性骨折、嵌插骨折傷后腹股溝或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)牽涉痛，基本可正常行走，查體顯示畸形無明顯存在，患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)髖部不適輕度出現(xiàn)，但檢查中有肌肉緊張現(xiàn)象存在；③影像學(xué)檢查：X線片、CT檢查顯示股骨頸骨折，骨折類型明確。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②年齡18～80歲；③新鮮骨折，尚未實(shí)施相應(yīng)的處理；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬均知情同意。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①陳舊性骨折、病理性骨折；②骨折前肢體偏癱癥狀即存在，且獨(dú)立行走能力喪失；③重要臟器伴有嚴(yán)重功能不全或合并其他重癥疾病。(4)剔除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①納入的病例與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合，予以剔除；②依從性不佳，或不良事件嚴(yán)重發(fā)生，或生理變化較為特殊不適合繼續(xù)接受本研究治療；③自動(dòng)退出；④患者放棄就診，資源收集無法完成。

1.2 方法

觀察組給予閉合復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)+經(jīng)空心加壓螺釘隧道rhBMP-2植入術(shù)治療。方法如下：術(shù)前，各項(xiàng)相關(guān)檢查常規(guī)進(jìn)行，控制患者血壓、血糖水平，使其處于手術(shù)耐受范圍內(nèi)；術(shù)中，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后，患者取平臥位，在牽引床上固定雙下肢，墊高患側(cè)臀部，患側(cè)下肢利用牽引床牽引，伸直外展患肢20°～30°，內(nèi)旋15°～20°，牽引適當(dāng)開展，復(fù)位骨折部位，通過C型臂X線機(jī)透視，觀察骨折復(fù)位情況，確認(rèn)獲得良好骨折端對(duì)位對(duì)線后，用克氏針在體表定位，通過C型臂X線機(jī)透視，觀察體表克氏針定位情況，當(dāng)克氏針定位好后，在體表皮膚用記號(hào)筆做標(biāo)志。然后常規(guī)手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、鋪巾，貼護(hù)皮膜；根據(jù)定位針定位的方向，經(jīng)皮大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下向股骨頸打入3枚導(dǎo)向針，再次利用C型臂X線機(jī)透視，確定導(dǎo)向針位置良好后，先在近端導(dǎo)向針處皮膚，切一小切口，約5 mm，然后用空心鉆頭套入導(dǎo)向針，鉆出釘?shù)?，測(cè)深，然后選擇1枚合適的空心加壓螺釘擰入，在C型臂X線機(jī)透視下，當(dāng)空心螺釘接近骨折端時(shí)，將導(dǎo)向針取出，將rhBMP-2剪成條索狀，然后塞入空心螺釘釘?shù)纼?nèi)，用導(dǎo)向針尾端插入空心螺釘釘?shù)纼?nèi)，將rhBMP-2送入骨折端，填塞適量的rhBMP-2后，插回導(dǎo)向針，繼續(xù)將空心加壓螺釘擰入股骨頸，在C型臂X線機(jī)透視下，擰入空心螺釘位置良好。第2、第3枚空心螺釘選擇好合適的螺釘后，繼續(xù)用相同的方法將rhBMP-2送入骨折端，總共向骨折端填塞置入rhBMP-2 2 mg，行C型臂X線機(jī)透視，觀察空心加壓螺釘位置，確定位置良好后，沖洗手術(shù)切口，將皮膚縫合，敷料包扎固定，手術(shù)完成。

對(duì)照組給予單純閉合復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式、手術(shù)方法均與觀察組相同。

術(shù)后，兩組患者均外展患肢30°，保持中立位，屈膝15°，穿“丁”字鞋，抗生素常規(guī)應(yīng)用3 d，功能鍛煉盡早開展。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床鍛煉時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后均隨訪6個(gè)月，觀察愈合情況及骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)股骨頭壞死及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)工具采用Harris評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：局部壓痛、縱向叩擊痛均不存在，反常活動(dòng)并未發(fā)生在局部，X線顯示連續(xù)性骨痂出現(xiàn)在骨折處，骨折線模糊，不拄拐情況下，可連續(xù)3 min在平地上步行，且在30步以上，連續(xù)2周骨折處未發(fā)生變形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間基本相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床鍛煉時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后下床鍛煉時(shí)間/d臥床時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組49.6±2.725.7±2.326.7±5.218.5±4.418.2±4.1對(duì)照組49.1±2.332.5±2.656.3±7.147.9±5.227.0±4.6t值0.6345.3389.0279.3127.348P值0.4260.0220.0000.0000.006

2.2 骨折愈合率、股骨頭壞死發(fā)生率、并發(fā),癥發(fā)生率比較

2.3 骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

觀察組骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.050)，見表2。

組別骨折愈合時(shí)間/周Harris評(píng)分/分觀察組15.9±3.488.9±4.5對(duì)照組28.4±4.261.7±6.2t值6.3178.924P值0.0150.001

3 討論

股骨頸骨折屬于臨床常見骨折類型，在全身骨折中，約占3.6%，因骨折部位具有較特殊的解剖特點(diǎn)及血供，明顯提升治療難度，且增加骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的可能[8]。手術(shù)為目前臨床治療股骨頸骨折的主要方式，常用的術(shù)式為閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，盡管能夠準(zhǔn)確復(fù)位，但患者術(shù)后臥床時(shí)間比較長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率提高，且影響骨折愈合，因而治療效果并不理想[9-10]。

近年來，臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越廣泛地應(yīng)用生物材料，rhBMP-2作為其中一種，在開放性脛骨骨折或脊柱融合術(shù)中取得良好的應(yīng)用效果[11]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白屬于糖蛋白的一種，功能多樣，為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員，其中，具備最強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨活性的為骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2[12]。隨著越來越深入地認(rèn)識(shí)rhBMP-2，在卵磷脂等載體基礎(chǔ)上，復(fù)合制備出骨修復(fù)材料，即rhBMP-2[13]。研究證實(shí)，rhBMP-2的生物學(xué)特點(diǎn)包含無菌、無細(xì)胞毒性、無組織刺激性、組織相容性良好等，在骨缺損修復(fù)方面較為適合[14]。經(jīng)空心加壓螺釘隧道，于內(nèi)固定術(shù)中植入rhBMP-2后，可促進(jìn)治療效果有效提高，這可能與以下兩方面因素相關(guān)[15-16]。①空心加壓螺釘能夠穩(wěn)固、可靠地固定骨折端，通過其釘?shù)溃瑀hBMP-2緩釋因子可向骨折部位準(zhǔn)確地注入，募集間充質(zhì)細(xì)胞，并發(fā)揮誘導(dǎo)作用，使其分化為成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞，同時(shí)，與其他調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用，促進(jìn)形成骨組織，從而提高骨折愈合率，縮短骨折愈合時(shí)間。本研究中觀察組骨折愈合率高于對(duì)照組、骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組的結(jié)果，證實(shí)了rhBMP-2的此種作用。另外，有學(xué)者研究顯示，新鮮骨折治療中應(yīng)用rhMBP-2后，骨折愈合率可達(dá)到92.4%，本研究中觀察組93.0%的骨折愈合率與前人研究相一致。②骨折端的壞死、吸收可將內(nèi)源性BMP釋放出來，BMP彌散向周圍，形成濃度梯度，近處最濃，越遠(yuǎn)濃度越低，而BMP濃度與成骨量呈正比，擴(kuò)散距離與成骨量呈反比，一定距離內(nèi)，BMP重疊分布于骨折端，與周圍組織相比，其濃度明顯很高，因而在骨折端實(shí)現(xiàn)骨再生，術(shù)中經(jīng)釘?shù)乐踩雛hBMP-2后，可對(duì)內(nèi)源性BMP不足做出彌補(bǔ)，在rhBMP-2作用下，成骨效應(yīng)可最大限度地發(fā)揮，使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好地恢復(fù)，觀察組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組則說明了此種作用。

綜上，股骨頸骨折應(yīng)用rhBMP-2經(jīng)釘內(nèi)隧道治療時(shí)，可促使患者骨折端盡早愈合，降低股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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