劉曉明 黃喬?hào)| 宮慶娟 薄存菊 盧振和 高崇榮

開胸術(shù)后疼痛綜合征(Post-thoracotomy Pain Syndrome,PTPS)是指胸部手術(shù)后在切口周圍出現(xiàn)并持續(xù)2個(gè)月以上的疼痛。部分患者疼痛劇烈，目前常采用藥物、神經(jīng)阻滯、理療等方法進(jìn)行治療，但仍有很多患者療效欠佳，我科采用背根節(jié)(Dorsal Root Ganglion,DRG)脈沖射頻治療PTPS，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇明確診斷為PTPS的患者47例，其中男29例，女18例；平均年齡(57.3±10.6)歲。病程3個(gè)月～12年。原發(fā)病包括肺癌26例，食道癌15例，肺大泡4例，胸椎壓縮性骨折2例。無(wú)凝血功能障礙、嚴(yán)重全身感染、心肺功能障礙等禁忌證。入院后經(jīng)予奧施康定、加巴噴丁、阿米替林等藥物治療后療效欠佳。擬行胸DRG脈沖射頻。

1.2 研究方法

在完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后，于 CT掃描下確認(rèn)相應(yīng)節(jié)段椎間孔位置，選擇經(jīng)皮穿刺到達(dá)DRG的最佳路徑，標(biāo)定皮膚穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，在穿刺點(diǎn)以1%利多卡因行局部麻醉，采用10 cm射頻穿刺針在CT引導(dǎo)下逐步穿刺進(jìn)入靶椎間孔?；爻闊o(wú)血、無(wú)液、無(wú)氣后，每節(jié)段注入造影劑歐乃派克各1 mL，可見造影劑沿椎間孔擴(kuò)散，部分進(jìn)入硬膜外腔，無(wú)進(jìn)入血管、胸腔、鞘內(nèi)等征象(見圖1、圖2)。置入射頻電極，采用50 Hz、0.5 V電壓刺激可誘發(fā)出患者的疼痛部位異感，2 Hz 、1.0 V以上電壓刺激無(wú)受累區(qū)域的肌肉抽搐，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，說(shuō)明射頻針位置滿意。然后給予脈沖射頻，治療參數(shù)42 ℃、2 Hz、20 ms、120 s，每節(jié)段各治療2個(gè)周期。治療結(jié)束后，拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)5 min，覆蓋無(wú)菌敷料,觀察10 min無(wú)異常，安全送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前、術(shù)后第1天、第15天、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者的VAS、奧施康定用量、藥物相關(guān)副作用如惡心嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

從術(shù)后第1天開始，患者的疼痛評(píng)分即明顯降低，奧施康定用量也相應(yīng)減少，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，效果穩(wěn)定，與術(shù)前相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。未見嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1射頻針尖到達(dá)椎間孔圖2注射造影劑1 ml后，可見造影劑經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第15天術(shù)后第1個(gè)月術(shù)后第3個(gè)月術(shù)后第6個(gè)月術(shù)后第12個(gè)月VAS評(píng)分/分6.3±2.44.1±1.81)3.2±1.31)2.5±1.52)2.1±0.92)2.0±0.82)2.2±1.12)奧施康定用量/mg28.5±10.212.3±5.71)8.3±3.82)7.6±3.12)7.0±3.42)6.6±2.72)7.2±3.22)

注：與術(shù)前相比，1)P<0.05；2)P<0.001

3 討論

PTPS也稱為開胸手術(shù)后慢性疼痛(Chronic Thoracotomy Pain,CPP)，因界定標(biāo)準(zhǔn)的不同，各家對(duì)其發(fā)病率的報(bào)道區(qū)別較大，大約為5%～65%，多數(shù)報(bào)道為50%左右，為所有手術(shù)后疼痛綜合征之首[1-2]。其中，疼痛嚴(yán)重者為3%～5%。疼痛大多為陣發(fā)性，常表現(xiàn)為刺痛、燒灼痛、刀割樣痛、牽拉痛或緊縮感，可伴持續(xù)感覺障礙、痛覺過(guò)敏、痛覺超敏，有時(shí)疼痛可放射至遠(yuǎn)離切口部位同側(cè)的肩部和腹部。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與肋間神經(jīng)損傷、腫瘤復(fù)發(fā)、損傷后修復(fù)不良等因素有關(guān)[3]。

對(duì)開胸手術(shù)后疼痛綜合征，目前常用阿片類藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥治療，如加巴噴丁、普瑞巴林[4]、鈉離子通道阻滯劑等藥物以及各種神經(jīng)阻滯[5-6]等，但因PTPS處理較困難，只有一小部分頑固性疼痛患者可獲得滿意效果。所以有人采用冷凍、肋間神經(jīng)射頻[7]和交感神經(jīng)射頻、肉毒毒素注射[8]、脊髓電刺激[9]、椎管內(nèi)給藥等方法進(jìn)行治療。

脈沖射頻(Pulsed Radiofrequency, PRF)由Sluijter于1997年首次提出，經(jīng)過(guò)10余年的臨床應(yīng)用，已在慢性頑固性疼痛治療方面顯示良好作用[10-11]。背根節(jié)又稱脊神經(jīng)節(jié)(Spinal Ganglion)，是感覺傳入的第一級(jí)神經(jīng)元，為近些年神經(jīng)病理性疼痛干預(yù)的熱點(diǎn)。背根節(jié)脈沖射頻在慢性手術(shù)后疼痛綜合征方面的應(yīng)用已取得滿意效果：Rozen等[12]應(yīng)用PRF治療5例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生慢性腹股溝疼痛患者，在實(shí)施T12、L1～2神經(jīng)根阻滯陽(yáng)性后，進(jìn)行PRF，結(jié)果所有患者疼痛緩解75%～100%，持續(xù)時(shí)間6～9個(gè)月。Cohen等[13]將49例慢性手術(shù)后胸痛患者分為藥物治療組、肋間神經(jīng)PRF組、DRG PRF組，6周后隨訪，分別有27.3%、21.4%、61.5%患者疼痛緩解50%以上；3個(gè)月后，疼痛緩解50%以上者分別為19.9%、6.7%、53.8%，DRG組疼痛緩解時(shí)間平均為4.74個(gè)月。

本組病例經(jīng)背根節(jié)脈沖射頻治療后，VAS評(píng)分在術(shù)后第1天即出現(xiàn)明顯降低，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪，仍顯示良好效果。同時(shí)，患者鎮(zhèn)痛藥服用量大大減少，藥物相關(guān)副作用也相應(yīng)降低，且未見明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明胸背根節(jié)脈沖射頻是治療PTPS的一種安全且有效的方法。

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