呂軼娟

平均住院日(Average Length of Stay，ALOS)，指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長短，等于出院者占用總床日數(shù)與出院人數(shù)之比，是一個(gè)評價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是研究衛(wèi)生服務(wù)、人民健康與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的相互制約關(guān)系、衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)關(guān)系和經(jīng)濟(jì)資源的合理使用、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中投入產(chǎn)出、實(shí)現(xiàn)有效資源配置和利用有限衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務(wù)資源的需求和供給的重要學(xué)科[1]。

通過對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者基于醫(yī)學(xué)角度，以患者病案數(shù)據(jù)為樣本，對平均住院日影響因素進(jìn)行研究。如以病案個(gè)體資料為基礎(chǔ)，系統(tǒng)研究分析出就某一病種在醫(yī)院術(shù)前、術(shù)后平均住院的時(shí)間，從中總結(jié)出影響平均住院日的主要原因，為病案分析提供數(shù)據(jù)支撐；或從醫(yī)院層面出發(fā)，按時(shí)間序列收集某醫(yī)院住院患者病案信息，以此為基礎(chǔ)，研究該醫(yī)院平均住院日影響因素，為提高該院服務(wù)效率提供決策依據(jù)；再者，根據(jù)某類醫(yī)院病案數(shù)據(jù)，對該類醫(yī)院的平均住院日影響因素進(jìn)行分析，為提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出政策建議。目前，基本未見國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論建立平均住院日影響因素模型的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，僅王雅璇(2016)根據(jù)2005—2014 年我國醫(yī)院資源配置現(xiàn)狀的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，構(gòu)建數(shù)學(xué)模型進(jìn)行了預(yù)測，認(rèn)為縮短平均住院日可節(jié)約的醫(yī)院資源，影響我國醫(yī)院出院者平均住院日時(shí)長的主要因素有信息化管理、質(zhì)量安全、醫(yī)保、技術(shù)進(jìn)展、病種病情、出入院管理、患者社會屬性、手術(shù)管理、合并癥等；同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者基于宏觀角度對平均住院日影響因素的研究也較少，基本未見從省級層面出發(fā)，對各省乃至全國的平均住院日影響因素進(jìn)行深入研究。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度出發(fā)，構(gòu)建平均住院日影響因素模型，收集省級層面數(shù)據(jù)，對全國三十一省(市、自治區(qū))平均住院日基本發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行整體把握，并根據(jù)理論模型，對影響因素進(jìn)行實(shí)證分析，具有重要的理論意義，促進(jìn)醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1 2010—2015年我國醫(yī)院平均住院日及醫(yī)院整體發(fā)展趨勢分析

2010—2015年，我國醫(yī)院平均住院日由10.5 d逐年下降至9.6 d，說明我國總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率和效益、技術(shù)水平有所提高。見圖1。

注：數(shù)據(jù)來源于2016中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒

從醫(yī)院發(fā)展的整體上看，我國醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模在不斷擴(kuò)大，服務(wù)量、服務(wù)能力也在不斷提升，發(fā)展趨勢良好。

2010—2015年，我國衛(wèi)生技術(shù)人員由5 876 158上升至8 007 537人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)由936 927上升至983 528，其中，醫(yī)院數(shù)由20 918上升至27 587；床位數(shù)由3 387 437上升至5 330 580。2015年，中國各類醫(yī)院門診人次為308 364萬人次，比2010年203 963萬人次上升了10余萬人次；2015年，中國各類醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)為16 086.8萬人次，比2010年上升7 000萬人次。

2 基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論構(gòu)建醫(yī)院平均住院日影響因素理論假說

通過對2010—2015年我國醫(yī)院平均住院日及醫(yī)院整體發(fā)展趨勢進(jìn)行分析可以看出，我國醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模在不斷擴(kuò)大，服務(wù)量、服務(wù)能力也在不斷提升，發(fā)展趨勢良好。而在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，如何進(jìn)一步地利用有限的資源獲取最大的供給產(chǎn)出，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衛(wèi)生服務(wù)供給者及醫(yī)院管理者密切關(guān)注的內(nèi)容。衛(wèi)生服務(wù)供給是一種特殊的生產(chǎn)過程，其投入包括醫(yī)生、護(hù)士、其他衛(wèi)生人員等勞動(dòng)力的投入，土地、房屋、設(shè)備、儀器、資金等資源和資本的投入，以及組織管理者技能[1]。因此，筆者基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)要素理論，從資源利用率、實(shí)物資本投入、醫(yī)療資金投入、服務(wù)能力、勞動(dòng)力投入、技術(shù)人員分布6個(gè)方面，構(gòu)建醫(yī)院平均住院日影響因素的理論模型，并提出理論假說：

假說1：醫(yī)院資源利用率越高，越有利于縮短平均住院日； 假說2：醫(yī)院實(shí)物資本投入增多，有利于縮短平均住院日；假說3：醫(yī)療資金投入增多，有利于縮短平均住院日；假說4：醫(yī)院服務(wù)能力增強(qiáng)，有利于縮短平均住院日；假說5：醫(yī)院人力資本投入增多，有利于縮短平均住院日；假說6：醫(yī)、技、護(hù)人員所占比重增高，有利于縮短平均住院日，見圖2。

圖2 醫(yī)院平均住院日影響因素理論假說

3 數(shù)據(jù)來源及模型設(shè)定

3.1 數(shù)據(jù)來源說明

基于平均住院日影響因素理論模型及假說，根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、各省統(tǒng)計(jì)年鑒及衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒，以及CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫，收集2010—2015年全國三十一省(市、自治區(qū))平均住院日及影響因素相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并構(gòu)建面板數(shù)據(jù)模型進(jìn)行實(shí)證分析。

3.2 變量的選取

3.2.1 因變量

將醫(yī)院平均住院日設(shè)為因變量y。

3.2.2 解釋變量

根據(jù)平均住院日影響因素理論模型及假說，選擇6個(gè)方面、共8個(gè)解釋變量作為醫(yī)院平均住院日的影響因素。

①資源利用率：對醫(yī)院平均住院日而言，病床是最重要的資源投入，病床使用率(x1)等于實(shí)際占用的總床日數(shù)與實(shí)際開放的總床日數(shù)之比，能較好地反映資源的利用率。

②實(shí)物資本投入：醫(yī)院床位數(shù)(x2)反映病床作為實(shí)物資本的投入情況。

③醫(yī)療資金投入：從貨幣資本角度看，出院者人均結(jié)賬費(fèi)用(x3)即為住院病人進(jìn)行的醫(yī)療資金投入。

④服務(wù)能力：采用出院人次(x4)指標(biāo)代表醫(yī)院床位的服務(wù)能力。

⑤勞動(dòng)力投入：采用衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)(x5)代表勞動(dòng)力投入。

⑥技術(shù)人員分布：從醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)上看，醫(yī)生所占比重(x6)、護(hù)士所占比重(x7)、技師所占比重(x8)，能反映出醫(yī)院的技術(shù)人員分布情況。

3.3 模型設(shè)定

對醫(yī)院平均住院日影響因素進(jìn)行實(shí)證分析時(shí)，采用普通最小二乘法(OLS)進(jìn)行。為提高數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，在模型構(gòu)建時(shí)就先對各項(xiàng)變量取以e為底的自然對數(shù)。

根據(jù)醫(yī)院平均住院日影響因素理論假說，設(shè)定線性回歸模型如下：

lnyit=β0+β1lnx1it+β2lnx2 it+β3lnx3 it+β4lnx4 it+
β5lnx5 it+β6lnx6 it+β7lnx7it+β8lnx8 it+εit

其中，β0代表常數(shù)項(xiàng)，β1、β2、β3、β4、β5、β6、β7、β8分別表示待估系數(shù)、εit代表誤差項(xiàng)。

yit——第i省第t年度平均住院日。

x1it——第i省第t年度病床使用率。

x2it——第i省第t年度醫(yī)院床位數(shù)。

x3it——第i省第t年度出院者人均結(jié)賬費(fèi)用。

x4it——第i省第t年度出院人次。

x5it——第i省第t年度衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)。

x6it——第i省第t年度醫(yī)生所占比重。

x7it——第i省第t年度護(hù)士所占比重。

x8it——第i省第t年度技師所占比重。

4 實(shí)證方法及結(jié)果分析

4.1 實(shí)證方法

在平均住院日影響因素實(shí)證分析中，選取的是我國三十一省(市、自治區(qū))2010—2015年度數(shù)據(jù)，因此采用EVIEWS 7.2中，面板數(shù)據(jù)(Panel Data)的分析方法進(jìn)行實(shí)證分析。

由于面板數(shù)據(jù)的時(shí)間序列較短，為了檢驗(yàn)面板數(shù)據(jù)是否含有時(shí)間趨勢，首先對各組變量進(jìn)行了單位根檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)面板數(shù)據(jù)具有較好的平穩(wěn)性。

其次，需對混合估計(jì)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行選擇，使用EVIEWS 7.2軟件進(jìn)行固定效應(yīng)的冗余性檢驗(yàn)。原假設(shè)是不存在固定效應(yīng)，備擇假設(shè)是存在固定效應(yīng)。檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 固定效應(yīng)冗余性檢驗(yàn)

注：數(shù)據(jù)來源于根據(jù)EVIEWS 7.2輸出結(jié)果而得

從表1中可以看出，固定效應(yīng)冗余性檢驗(yàn)中，顯著性水平小于0.01，即在1%的顯著水平下，拒絕原假設(shè)，應(yīng)建立固定效應(yīng)模型[2]。

再次，需在隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型中進(jìn)行選擇，因此，使用EVIEWS 7.2軟件進(jìn)行豪斯曼檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 豪斯曼檢驗(yàn)

注：數(shù)據(jù)來源于根據(jù)EVIEWS 7.2輸出結(jié)果而得

由表2可知，豪斯曼檢驗(yàn)中，顯著性水平小于0.01，即在1%的顯著性水平下，拒絕原假設(shè)，應(yīng)建立固定效應(yīng)模型[2]。

4.2 實(shí)證結(jié)果

在構(gòu)建回歸模型時(shí)，由于選取的是我國三十一省(市、自治區(qū))2010—2015年度數(shù)據(jù)，橫截面數(shù)大于時(shí)間序列數(shù)，不同截面存在異方差現(xiàn)象的可能性較大[2]，需有效處理異方差、同步相關(guān)和序列相關(guān)等復(fù)雜的面板誤差結(jié)構(gòu)，因此在EVIEWS 7.2建立固定效應(yīng)模型時(shí)，選取按截面加權(quán)(Cross-Section Weights)進(jìn)行，以減少截面數(shù)據(jù)造成的異方差性。

由回歸結(jié)果進(jìn)行分析可知，該固定效應(yīng)模型的擬合優(yōu)度為0.958，擬合優(yōu)度較好；德賓-沃森統(tǒng)計(jì)量值為1.58，介于1.5到2.5之間，表明各項(xiàng)之間不存在相關(guān)性。在x1到x8的八個(gè)變量中，從顯著性水平可以看出，在5%的顯著性水平下，病床使用率(x1)、出院人次(x4)、衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)(x5)、醫(yī)生所占比重(x6)、技師所占比重(x8)對平均住院日具有顯著影響，醫(yī)院床位數(shù)(x2)、出院者人均結(jié)賬費(fèi)用(x3)、護(hù)士所占比重(x7)的影響不顯著，見表3。

表3 影響因素面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果

注：數(shù)據(jù)來源于根據(jù)EVIEWS 7.2輸出結(jié)果而得

5 討論

通過實(shí)證研究結(jié)果可以看出，對醫(yī)院平均住院日具有顯著影響的因素有：資源利用率、服務(wù)能力、人力投入及技術(shù)人員分布4方面因素。

5.1 病床使用率對縮短平均住院日的作用最顯著。對醫(yī)院整體運(yùn)行而言，資源的利用率較高，則越有利于醫(yī)療效率的提升，即越能促進(jìn)縮短平均住院日，與明星辰[3]、譚姍[4]的研究結(jié)論一致。

5.2 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》(2016年版)指出，在對醫(yī)院進(jìn)行基本設(shè)置時(shí)，床位規(guī)模必須達(dá)到一定的數(shù)量，才能為較好地醫(yī)療服務(wù)提供基礎(chǔ)設(shè)施支持。但從實(shí)證結(jié)果可以看出，醫(yī)院床位數(shù)對縮短平均住院日的影響并不顯著?？梢哉f明，只是單一地進(jìn)行醫(yī)院實(shí)物資本的投入、規(guī)模的擴(kuò)張，不能對縮短平均住院日產(chǎn)生顯著影響，而是需提高實(shí)物資本等資源的利用效率。

5.3 從貨幣資本角度看，出院者人均結(jié)賬費(fèi)用對縮短平均住院日的作用不顯著。說明出院者進(jìn)行的醫(yī)療資金投入，對于醫(yī)院的醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平而言，沒有明顯的作用；也從另一方面反映出，當(dāng)前醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平與住院費(fèi)用沒有顯著的關(guān)聯(lián)性。

5.4 當(dāng)醫(yī)院床位數(shù)一定時(shí)，出院人次越高，平均住院日越短。出院人次反映出醫(yī)院的整體服務(wù)量和服務(wù)能力，當(dāng)實(shí)物資源一定時(shí)，服務(wù)量和服務(wù)能力的提升，有助于縮短平均住院日。

5.5 從實(shí)證結(jié)果看出，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的上升，是醫(yī)院人力資源投入的重要表現(xiàn)，技術(shù)人員的增多，有利于提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短醫(yī)院平均住院日，與陽贛萍[5]、周昀[6]進(jìn)行的研究結(jié)論一致。

5.6 從衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)上看，醫(yī)生所占比例的提高、技師所占比例的提高，有助于縮短平均住院日，而護(hù)士比例的提高對平均住院日的影響作用不顯著。郭業(yè)勤等[7]從職稱構(gòu)成方面進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，副主任及以上醫(yī)師比例對平均住院日有顯著性影響。因此，可以看出，醫(yī)、技人員的比例以及職稱的提升，對縮短平均住院日具有顯著作用。

6 對策建議

6.1 促進(jìn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高服務(wù)能力

雖然近年來財(cái)政對醫(yī)院建設(shè)方面的投入不斷增大，但優(yōu)勢醫(yī)療資源依然緊缺，醫(yī)療服務(wù)效率仍需提高。財(cái)政應(yīng)重點(diǎn)加大對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，使其達(dá)到與城市規(guī)模、人口密集程度相對應(yīng)的資源配置標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行適度規(guī)模擴(kuò)張，提高醫(yī)院的服務(wù)能力，滿足人民群眾的就醫(yī)需求，夯實(shí)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，為縮短平均住院日、提高醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量做出切實(shí)保障。

6.2 提高資源利用效率及工作效率

由實(shí)證結(jié)果可以看出，醫(yī)院進(jìn)行適度規(guī)模擴(kuò)張的同時(shí)，需提高資源利用效率及工作效率，才能較好地促進(jìn)平均住院日的降低。對醫(yī)院發(fā)展而言，完善醫(yī)療服務(wù)功能，進(jìn)一步優(yōu)化診療流程、完善門急診流程，實(shí)時(shí)對醫(yī)院各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，保證處于良好的工作狀態(tài)，不僅能提高醫(yī)、技人員的工作效率，節(jié)省收治住院病人的時(shí)間，還能起到盡量縮短低效住院日和無效住院日，以達(dá)到有效縮短平均住院日的目的[8]。

6.3 加強(qiáng)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

衛(wèi)生人力資源是促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的重要保障[9]。提高對醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的投入，增加衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)，以及促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷提升和繼續(xù)教育，加強(qiáng)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，建立健全醫(yī)院人才引進(jìn)制度，將對提高醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，縮短平均住院日，具有舉足輕重的作用[10]。

6.4 加強(qiáng)信息技術(shù)應(yīng)用，優(yōu)化入院流程

當(dāng)前，信息技術(shù)的廣泛使用大大提高了各行各業(yè)的服務(wù)效率。對醫(yī)院發(fā)展而言，加強(qiáng)信息技術(shù)應(yīng)用，優(yōu)化入院流程，能促進(jìn)就醫(yī)效率的提高并縮短平均住院日。很多醫(yī)院進(jìn)行了信息技術(shù)的實(shí)踐應(yīng)用，如四川大學(xué)華西醫(yī)院在信息技術(shù)更新中，大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，如開通華醫(yī)通、華西健康等手機(jī)軟件，以及微信公眾號預(yù)約掛號平臺進(jìn)行預(yù)約就診，既方便就診患者，又優(yōu)化了入院流程，縮短了院前時(shí)間；并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))對床位進(jìn)行了統(tǒng)籌管理，對全院各科室平均住院日進(jìn)行監(jiān)控[8]。

6.5 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，全員參與平均住院日管理

每個(gè)醫(yī)院所處的地域不同，所處的宏觀經(jīng)濟(jì)條件、人文環(huán)境、人力資源條件都有自身的特點(diǎn)，在對平均住院日進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體實(shí)際情況及所處環(huán)境，并且，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院各科室實(shí)際醫(yī)療條件，梳理、總結(jié)出適合該醫(yī)院進(jìn)行平均住院日管理的方案。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)平均住院日管理宣教工作。在醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全院宣教工作，通過醫(yī)院現(xiàn)代化質(zhì)量管理及控制工具，將平均住院日指標(biāo)與績效考核有效聯(lián)系，做到全員參與平均住院日管理[8]。

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