于錦容，馬 慧

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

對(duì)于終末期腎臟病患者維持性血液透析是最為有效甚至唯一的治療手段，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中以心血管系統(tǒng)疾病最為常見(jiàn)，亦是導(dǎo)致患者死亡主要原因之一；流行病學(xué)報(bào)道顯示，合并心血管系統(tǒng)疾病維持性血透患者5年病死率為正常人群的20～30倍[1]。近年來(lái)研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂及微炎癥狀態(tài)均參與到維持性血流患者動(dòng)脈粥樣硬化及其他心血管損傷病情進(jìn)展過(guò)

程中[2]。西醫(yī)以往對(duì)于行維持性血液透析患者多通過(guò)消除病因及減輕微炎癥狀態(tài)等方式進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，但在緩解臨床癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)水平方面效果不佳，且易導(dǎo)致多種藥物不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥治療慢性腎臟疾病有悠久歷史，以中藥方劑為代表的中醫(yī)療法經(jīng)國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，在保護(hù)腎臟功能，消除微炎癥狀態(tài)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面較西醫(yī)療法更佳[4]。2015年4月—2016年11月筆者觀察了益腎活血方聯(lián)合氯沙坦對(duì)維持性血液透析患者血管內(nèi)皮功能及炎癥細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治維持性血液透析患者共90例，均符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]終末期腎病西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，年齡18～75歲，透析時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；排除入組前3個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物、活動(dòng)性出血及外科手術(shù)者，急慢性肝炎者，重度心律失常及心力衰竭者，嚴(yán)重感染者，過(guò)敏體質(zhì)者，活動(dòng)性肺結(jié)核者及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組45例，男33例，女12例;年齡24～73(54.41±6.75)歲；透析時(shí)間6～14(9.27±1.62)個(gè)月。觀察組45例，男35例，女10例;年齡22～74(54.60±6.79)歲；透析時(shí)間6～15(9.33±1.65)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組患者均給予規(guī)律血液透析治療，每周3次；對(duì)照組給予氯沙坦(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080371，規(guī)格50 mg)口服，50 mg/次，1次/d；觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益腎活血方治療，組方：黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、紅花15 g、大黃10 g、田七8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時(shí)間均為12周。

1.3觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：治療前后采用MIS評(píng)分評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。②治療前后檢測(cè)腎臟功能[采用脲酶法檢測(cè)血尿素氮(BUN)水平，采用苦味酸速率法檢測(cè)血肌酐(Cr)水平]、血脂[采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平]、血管內(nèi)皮功能[采用放射免疫法檢測(cè)硫化氫(H2S)、硫化血紅蛋白(SHb)、血漿內(nèi)皮素(ET-1)及一氧化氮(NO)水平]、炎癥細(xì)胞因子[采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平]指標(biāo)水平。③治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。顯效：癥狀體征明顯緩解或消失，MIS評(píng)分減分率>70%；有效：癥狀體征有所緩解，MIS評(píng)分減分率為40%～70%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MIS評(píng)分比較 2組治療后MIS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后MIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后MIS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后腎臟功能指標(biāo)水平比較 2組治療后BUN和SCr水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后腎臟功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血脂指標(biāo)水平比較 2組治療后TC、TG及LDL-C水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 2組治療后H2S、SHb及NO水平均顯著提高(P均<0.05)，ET-1水平顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較 2組治療后hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

2.62組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是終末期腎病繼發(fā)心血管系統(tǒng)疾病主要病理基礎(chǔ)之一，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生關(guān)鍵始動(dòng)因素[8]；患者血管內(nèi)皮功能損傷后可導(dǎo)致一氧化氮合成功能障礙，內(nèi)皮素水平顯著增高，進(jìn)一步加重兩者比例失調(diào)現(xiàn)象，形成惡性循環(huán)[9-10]；內(nèi)源性H2S和SHb水平異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平降低可加重多種心腦血管和代謝性疾病病情[11]；同時(shí)近年來(lái)相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)，以hs-CRP、TNF-α及IL-6為代表炎癥細(xì)胞因子亦廣泛參與到動(dòng)脈粥樣硬化病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，其水平與病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)[12]。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表6 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

氯沙坦是一類(lèi)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ受體活性發(fā)揮高效降血壓和減輕血管內(nèi)皮損傷作用；同時(shí)其還能夠顯著下調(diào)患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞水平，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)靶器官的目的；但長(zhǎng)期服用后存在療效持續(xù)降低、作用靶點(diǎn)單一及難以延緩病情進(jìn)展等問(wèn)題[13]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將行維持性血液透析終末期腎病患者歸為“水腫”“關(guān)格”范疇，認(rèn)為脾腎虧虛、濁毒蘊(yùn)積為基本病機(jī)之所在[14]。罹患慢性腎臟疾病者因久病導(dǎo)致脾腎虛損，痰濁濕毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，損傷血脈，久之則發(fā)為本病[15]。故中醫(yī)治療該病當(dāng)以健脾補(bǔ)氣、祛瘀通絡(luò)為主；本研究所用益腎活血方組方中，黃芪健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，丹參祛瘀通絡(luò)，紅花活血通脈，大黃消積瀉下，田七則行氣消瘀。諸藥合用共奏益脾氣、活血絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，大黃提取物可有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，加快微血管新生修復(fù)進(jìn)程，改善臟器缺氧缺血狀態(tài)[16]；黃芪能夠顯著提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)血管內(nèi)皮屏障功能，改善機(jī)體脂質(zhì)代謝異常[17]；而丹參則具有拮抗血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷，改善血管舒縮功能及抑制血栓形成等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后MIS評(píng)分，BUN、Cr、TC、TG、LDL-C、ET-1、hs-CRP、TNF-α及IL-6顯著降低，H2S、SHb及NO水平均顯著提高，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組。提示益腎活血方聯(lián)合氯沙坦用于維持性血液透析患者可有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腎臟功能，調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)，減輕血管內(nèi)皮功能損傷及機(jī)體炎癥反應(yīng)。但鑒于納入樣本量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳江華,何強(qiáng),徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識(shí)與防治[J]. 中華腎臟病雜志,2005,21(2):117-118

[2] 方如美,何建靜,張煜,等. 高通量透析對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,36(3):435-436

[3] 薛痕,常曉東,楊有京. 厄貝沙坦對(duì)維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 西部醫(yī)學(xué),2014,26(11):1453-1456

[4] 高峻. 中醫(yī)藥在血液透析治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(8):763

[5] 郭志軍,高山林,丁新國(guó). 腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:294-296

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:255-257

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1994:144

[8] 鄭曼韜,包福祥,謝蕓,等. 不同基本醫(yī)療保障維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)關(guān)系[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(27):2968-2969

[9] 王笑麗. 不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(1):73-75

[10] Celermajer DS,Sorensen KE,Gooch VM,et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J]. Lancet,1992,340(8828):1111-1115

[11] Wang Y,Zhao X,Jin H,et al. Role of hydrogen sulfide in the development of atherosclerotic lesions in apolipoprotein E knockout mice[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2009,29(2):173-179

[12] 王曉明. 氯沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者TNF-α和IL-6的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(1):53-54

[13] 黎磊石,劉志紅. 中國(guó)腎臟病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:640-641

[14] 劉香紅,楊晨,肖敬玲,等. 120例終末期腎臟病維持性血液透析患者中醫(yī)證候規(guī)律分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(2):218-210

[15] 徐逸霖,徐震宇,盧嫣,等. 246例血液透析患者中醫(yī)證型分析研究[J]. 吉林中醫(yī)藥,2010,30(11):953-955

[16] 范妙璇,趙海譽(yù),王一濤. 中藥大黃現(xiàn)代藥理學(xué)研究與中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(8):41-42

[17] 趙承來(lái). 黃芪補(bǔ)益作用的實(shí)驗(yàn)觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,1999,21(3):50

[18] 楊莉. 復(fù)方丹參滴丸的藥理與臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2005,5(4):254-256