謝政權(quán)，季 兵，劉 峰，潘 娟

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是自身免疫性疾病，常見于手、足以及腕部的小關(guān)節(jié)處對(duì)稱性腫脹、疼痛、晨僵，緩解期與急性發(fā)作期交替發(fā)生，具有極高致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。該病急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥加重，甚至出現(xiàn)紅腫熱痛，患者痛苦難耐，因此，有效控制病變急性發(fā)作，對(duì)患者預(yù)后有重要意義[2]。甲氨蝶呤是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較為常用藥物，但起效較慢，且不良反應(yīng)較多，患者往往不能堅(jiān)持治療。2015年4月—2016年5月，我院在甲氨蝶呤治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味木防己湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者46例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院進(jìn)行診治的92例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者，均符合《中華風(fēng)濕病學(xué)》[3]關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]“痹證”診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡>18歲；近1周內(nèi)無藥物或其他方法治療史；無研究用藥禁忌證；患者依從性好，能有效配合治療；身體狀態(tài)良好，可耐受治療；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除病變晚期關(guān)節(jié)功能喪失，活動(dòng)度Ⅳ級(jí)者；伴較嚴(yán)重的心腦肝腎或血液系統(tǒng)病變者；伴紅斑狼瘡、膝骨關(guān)節(jié)炎等其他類型風(fēng)濕病變者；妊娠或哺乳期者；精神系統(tǒng)病變者；不能遵醫(yī)囑完成治療者；近2個(gè)月內(nèi)激素類藥物應(yīng)用史者；中途中斷治療者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組46例，男21例，女25例；年齡24～68(47.4±2.9)歲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程2～21(15.4±1.2)年；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例。觀察組46例，男22例，女24例；年齡23～67(47.2±2.2)歲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程1～20(15.1±0.7)年；關(guān)節(jié)功能Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)20例。2組患者性別、年齡、病程以及關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組患者給予甲氨蝶呤(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)口服，10 mg/次，1次/周；甲氨蝶呤服用24 h后給予葉酸片(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044918)10 mg口服。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予加味木防己湯治療，組方：木防己30 g、桂枝10 g、石膏15 g、紅人參10 g、杏仁12 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、玄參15 g，1劑/d，水煎分早晚2次服。2組均連續(xù)治療2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參考文獻(xiàn)[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀及體征改善超過75%，血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平趨于正常或較治療前顯著改善；進(jìn)步：臨床癥狀及體征改善超過50%，ESR、CRP水平較治療前有所改善；有效：臨床癥狀及體征改善超過30%，ESR、CRP水平較治療輕度改善或無改善；無效：臨床癥狀及體征改善小于30%，ESR、CRP水平較治療前無改善。顯效+進(jìn)步+有效為治療總有效。②癥狀體征積分：主要包括患者關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(TJC)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)(SJC)、功能障礙指數(shù)(DI)及晨僵時(shí)間，0分：無關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹，各關(guān)節(jié)功能正常，無晨僵；1分：關(guān)節(jié)輕度壓痛，關(guān)節(jié)腫脹平骨，關(guān)節(jié)功能輕度受限，患者可獨(dú)立生活，可對(duì)工作產(chǎn)生一定程度影響，但不會(huì)導(dǎo)致特殊困難，晨僵時(shí)間小于30 min；2分：關(guān)節(jié)壓痛回縮，關(guān)節(jié)腫脹高出骨，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，可生活自理，不能參與輕體力活動(dòng)，晨僵時(shí)間30 min～1 h；3分：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，關(guān)節(jié)周圍腫脹甚至出現(xiàn)積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，患者不能自理生活[6]。③檢測(cè)2組治療前后ESR、CRP及類風(fēng)濕因子(RF)水平，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后癥狀體征評(píng)分比較 治療前2組癥狀體征評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組癥狀體征評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降程度顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后ESR、CRP及RF比較 治療前2組ESR、CRP、RF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組ESR、CRP、RF水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組下降程度顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組7例(15.2%)患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中肝功能輕度損害4例，經(jīng)保肝藥對(duì)癥處理后恢復(fù)；白細(xì)胞下降3例，經(jīng)升白細(xì)胞藥物對(duì)癥治療后緩解。觀察組2例(4.3%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中胃脹不適1例，食欲下降1例，2例患者均癥狀自行消失。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后各項(xiàng)癥狀體征評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后ESR、CRP及RF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于慢性炎性關(guān)節(jié)病變，可累及全身各個(gè)關(guān)節(jié)，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)損害，其病變標(biāo)志為關(guān)節(jié)持續(xù)性、進(jìn)行性滑膜炎，隨著病變發(fā)展，可導(dǎo)致軟骨及骨組織損害，引起關(guān)節(jié)畸形[7]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于急性發(fā)作期時(shí)腫脹尤為明顯，晨僵時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，患者自感疼痛難耐，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，對(duì)患者生活、工作均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因尚無明確定論，普遍認(rèn)為其發(fā)生與感染、遺傳等多種因素有關(guān)，可在患者血清中檢測(cè)到自身抗體，因此將其歸于自身免疫病變[8]。

甲氨蝶呤是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最為廣泛的慢作用藥，對(duì)延緩病變發(fā)展具有一定作用，其作用機(jī)制主要是對(duì)二氫葉酸還原酶活性進(jìn)行抑制，阻斷尿嘧啶向胸腺嘧啶轉(zhuǎn)化途徑，影響機(jī)體免疫活性細(xì)胞DNA合成，從而發(fā)揮免疫抑制作用[9]。甲氨蝶呤藥物不良反應(yīng)較多，在應(yīng)用過程中常聯(lián)合葉酸片以減少不良反應(yīng)發(fā)生，但甲氨蝶呤作為一種慢作用藥，藥物作用發(fā)揮時(shí)間較長(zhǎng)，為達(dá)到治療目的常常聯(lián)合非甾體類藥物共同治療，這也在一定程度上增加藥物不良反應(yīng)，患者不能耐受治療[10]。隨著中醫(yī)藥發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方法因效果顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn)被提出并應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上被歸于“痹證”范疇，認(rèn)為其病變多為身體虛弱，機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，同時(shí)外感邪氣所致[11]。痹證出現(xiàn)，無論是熱邪還是寒邪，必有濕邪結(jié)合，因此其治療應(yīng)以清熱利濕、消腫止痛為基本原則[12]。加味木防己湯是在傳統(tǒng)方劑木防己湯的基礎(chǔ)上演化而來，其方中木防己走表祛濕，可使體內(nèi)濕氣自外而解；桂枝通陽(yáng)化濕，促使體內(nèi)濕氣隨小便而去；杏仁味苦性溫，以開上焦，具有顯著消炎鎮(zhèn)痛效果，在機(jī)體炎性狀態(tài)下可降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，改善機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收[13]；薏苡仁健脾滲濕，以利下焦；忍冬藤性涼通絡(luò)，清熱解毒；生石膏清熱瀉火、消腫解凝。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，加味木防己湯能抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜生成基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制滑膜的類腫瘤樣增生，減輕關(guān)節(jié)損傷[14-15]。諸藥配合應(yīng)用，共同發(fā)揮通痹除濕、化瘀止痛、消炎消腫、清熱解毒、扶正補(bǔ)虛的作用 。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TJC、SJC、DI、晨僵時(shí)間評(píng)分和ESR、CRP、RF水平均明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這說明加味木防己湯合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期相較于單純甲氨蝶呤治療效果更為顯著，可有效控制急性發(fā)作，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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