楊超群，張俊玲

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院(湖北省漢川市人民醫(yī)院),湖北 漢川 431600)

血管性癡呆是一類由多種腦血管疾病引起的慢性進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙疾病，該病患者以認(rèn)知功能持續(xù)下降，記憶力、定向力及注意力顯著減退為主要臨床表現(xiàn)，給日常工作生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化程度加重和工作壓力增加，血管性癡呆發(fā)生率呈逐年增高趨勢(shì)[2]。目前對(duì)于血管性癡呆國(guó)際尚無(wú)特效治療手段和藥物，在整體病程控制方面均效果欠佳[3]。近年來(lái)中醫(yī)療法被應(yīng)用于血管性癡呆臨床治療，在抑制血管炎癥反應(yīng)、減輕血管損傷及拮抗細(xì)胞凋亡方面發(fā)揮了一定效應(yīng)[4]。2015年2月—2017年2月，筆者觀察了多奈哌齊、奧拉西坦聯(lián)合腦心通膠囊合醒神開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熝苄园V呆療效及對(duì)血清抗凋亡因子(Livin)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、干擾素-γ(IFN-γ)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治血管性癡呆患者140例，均符合《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙指南》[5]西醫(yī)和《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡50～85歲，文化程度為小學(xué)及以上，可見(jiàn)腦內(nèi)局灶性病變，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除其他原因?qū)е掳V呆者，Huntington舞蹈病、阿爾茨海默癥者，腦外傷并發(fā)癥者，長(zhǎng)期應(yīng)用精神類藥物者，近8周應(yīng)用研究相關(guān)藥物者，惡性腫瘤者，肝腎功能障礙者，過(guò)敏體質(zhì)者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組70例，男49例，女21例；年齡53～84(68.58±5.93)歲；病程4～11(7.27±2.69)年。觀察組70例，男47例，女23例；年齡54～85(68.71±5.97)歲；病程4～10(7.23±2.67)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予多奈哌齊每次5 mg口服，每天1次；奧拉西坦每次1.6 g口服，每天3次。觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腦心通膠囊合醒神開(kāi)竅針?lè)ㄖ委煟耗X心通膠囊每次1.2 g口服，每天3次；醒神開(kāi)竅針?lè)ㄟx穴內(nèi)關(guān)、人中、四神聰、風(fēng)池、三陰交、百會(huì)及印堂，其中直刺內(nèi)關(guān)穴，入針0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法；其余諸穴均為斜刺，入針0.3～0.5寸，行提插補(bǔ)法，每次留針15 min，每天1次，連用6 d停用1 d。2組均治療4周后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、長(zhǎng)谷川簡(jiǎn)易智能評(píng)定量表(HDS)對(duì)智力水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越低提示智力水平越差[7]。②治療前后采用日常生活能力量表(ADL)對(duì)日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高提示日常生活質(zhì)量越佳[7]。③治療前后采用全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)血細(xì)胞比容(HCT)、全血黏度、纖維蛋白原(FIB)水平，采用免疫比濁法檢測(cè)Livin、VEGF、IL-18及IFN-γ水平。④根據(jù)文獻(xiàn)[8]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組臨床療效。顯效：MMSE評(píng)分較基線水平增加>40%；有效：MMSE評(píng)分較基線水平增加20%～40%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑤記錄治療期間腹瀉、惡心及失眠發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MMSE評(píng)分和HDS評(píng)分比較2組治療后MMSE評(píng)分和HDS評(píng)分均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后MMSE評(píng)分和HDS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后ADL評(píng)分比較 2組治療后ADL評(píng)分顯著提高(P<0.05)，且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ADL評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 2組治療后HCT、全血黏度及FIB水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后Livin、VEGF、IL-18及IFN-γ水平比較 2組治療后Livin和VEGF水平均顯著增加(P均<0.05)，IL-18和IFN-γ水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后Livin、VEGF、IL-18及IFN-γ水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組中出現(xiàn)腹瀉2例，惡心2例，失眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%；觀察組中出現(xiàn)腹瀉3例，惡心2例，失眠2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于血管性癡呆發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，該病病因復(fù)雜，且多種病理因素參與病情進(jìn)展過(guò)程，如脂質(zhì)代謝紊亂、血液黏稠度提高、氧化應(yīng)激損傷及炎性細(xì)胞因子刺激[9]。近年來(lái)相關(guān)研究證實(shí)，Livin、VEGF、IL-18及IFN-γ是影響血管性癡呆病情進(jìn)展關(guān)鍵細(xì)胞因子，其中Livin屬于細(xì)胞凋亡調(diào)控因子之一，可通過(guò)對(duì)Fas/Caspase-8死亡受體途徑和細(xì)胞色素C/Apof-1相關(guān)線粒體途徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程[10]。VEGF是目前人體內(nèi)已知最強(qiáng)促血管生長(zhǎng)因子，其能夠有效刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂，加快新生血管形成和側(cè)支循環(huán)建立[11]。IL-18主要由單核巨噬細(xì)胞分泌合成，能夠通過(guò)上調(diào)IFN -γ表達(dá)水平，提高自然殺傷細(xì)胞和Th1淋巴細(xì)胞亞群活性，導(dǎo)致細(xì)胞毒性T細(xì)胞分化成熟，加重神經(jīng)元細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致智力水平顯著降低[12]。

多奈哌齊屬于膽堿酯酶抑制劑，其能夠拮抗乙酰膽堿降解進(jìn)程，提高受體部位乙酰膽堿水平，改善膽堿能神經(jīng)元傳導(dǎo)效率，進(jìn)而達(dá)到緩解癡呆癥狀的目的；而奧拉西坦鈉則可選擇性刺激乙酰膽堿釋放，提高神經(jīng)元組織對(duì)于乙酰膽堿攝取利用效率，繼而改善膽堿能通路活性和認(rèn)知功能[13]。以上兩種藥物已被證實(shí)可在一定程度上改善血管性癡呆患者相關(guān)癥狀體征，但仍然存在遠(yuǎn)期療效欠佳、不良反應(yīng)多等問(wèn)題[14]。

中醫(yī)認(rèn)為血管性癡呆與髓海虧虛、神失濡養(yǎng)密切相關(guān)?！端貑?wèn)》云：“腎主藏精，精虛則腦海虛虧。”《靈樞》則曰：“意傷悗亂，四肢難舉?！本f(shuō)明精氣虛損為血管性癡呆發(fā)生基本病機(jī)所在，如情志紊亂失調(diào)則可加重癡呆癥狀。故中醫(yī)治療血管性癡呆當(dāng)以補(bǔ)神髓、養(yǎng)氣血為主。本研究所用腦心通膠囊組分包括黃芪、當(dāng)歸、丹參、水蛭、桃仁、赤芍、紅花、乳香、雞血藤、牛膝、地龍、全蝎及桂枝等，可奏益氣生髓、活血養(yǎng)神之功效?，F(xiàn)代研究顯示，腦心通膠囊可有效提高記憶力，降低疲勞程度，延緩衰老進(jìn)程及改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能[15]；其還能夠有效保護(hù)血管壁功能，刺激受損神經(jīng)元修復(fù)，并有助于增加局部血流灌注量[16]；此外丹參酮成分具有拮抗膠質(zhì)細(xì)胞增生，減輕神經(jīng)功能損傷等作用[17]。針刺內(nèi)關(guān)諸穴可顯著提高大腦生理功能和代謝水平，對(duì)氣血和臟腑功能發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)功能[18]；而百會(huì)穴刺激亦可增加基底動(dòng)脈血流灌注水平，調(diào)節(jié)腦部灌注壓，這對(duì)于改善智力狀態(tài)和減輕癡呆程度具有重要作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后MMSE評(píng)分、HDS評(píng)分、ADL評(píng)分、Livin及VEGF水平均顯著提高，治療后HCT、全血黏度、FIB、IL-18及IFN-γ水平均顯著降低，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示腦心通膠囊合醒神開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熝苄园V呆可顯著提高智力水平和日常生活質(zhì)量，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)Livin、VEGF、IL-18及IFN-γ水平，且安全性好。

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