程昭棟,楊體霞,周利民,張軍,王三剛,李峰

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

·論著·

糖化血紅蛋白水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間及近期預(yù)后的影響

程昭棟,楊體霞,周利民,張軍,王三剛,李峰

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

[摘要]目的評(píng)價(jià)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間及出院30 d左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的影響。方法選取診斷為STEMI的患者121例作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)HbA1c水平分為HbA1c升高組(51例)和HbA1c正常組(70例)。測(cè)量HbA1c水平，記錄患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、肌鈣蛋白峰值、B型鈉尿肽(BNP)峰值、住院期間主要心血管不良事件(MACE)、住院時(shí)間及出院30 d后的LVEF，對(duì)比兩組以上各指標(biāo)的情況，分析糖化血紅蛋白HbA1c水平對(duì)STEMI患者住院期間及近期預(yù)后的影響。結(jié)果HbA1c升高組在雙支或三支病變的發(fā)生率較HbA1c正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HbA1c正常組中局限性狹窄發(fā)生率[32例(45.7%)]較HbA1c升高組[6例(11.8%)]高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.786，P<0.001)，而彌漫性狹窄在HbA1c升高組更為常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組B型鈉尿肽(BNP)峰值和出院30天LVEF相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HbA1c升高組住院時(shí)間長于HbA1c正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院期間肌鈣蛋白峰值和MACE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論HbA1c水平升高是導(dǎo)致STEMI患者發(fā)生復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的重要因素，并可以導(dǎo)致患者心功能惡化，延長患者住院時(shí)間，進(jìn)而影響近期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死；糖化血紅蛋白；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的危重癥，主要是指持續(xù)性的嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心肌局部發(fā)生急性壞死，而急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是AMI中最重要的類型。糖代謝狀態(tài)是預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的重要指標(biāo)，糖化血紅蛋白(HbA1c)反映最近2～3個(gè)月的平均血糖水平，被稱為是反映高血糖對(duì)心血管造成損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究顯示，在糖尿病患者或一般人群中，HbA1c均可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者HbA1c升高1%則增加10%～20%心血管風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前有關(guān)STEMI患者入院HbA1c水平和預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議，本研究旨在進(jìn)一步探討 HbA1c對(duì)STEMI患者住院期間及近期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 將2013年6月至2016年11月入住我院心血管內(nèi)科的121例診斷為STEMI行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者作為研究對(duì)象，術(shù)前均經(jīng)患者及其家屬知情同意，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有納入病例符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，肝、腎感染，血液系統(tǒng)疾病，自身免疫性疾病，惡性腫瘤；(2)冠狀動(dòng)脈炎、冠脈支架植入病史、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病和瓣膜病變患者，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí)；(3)近期行手術(shù)及有外傷患者；(4)碘劑過敏患者；(5)精神病史患者；(6)其他不適合參加實(shí)驗(yàn)的患者。

患者在入院后行HbA1c檢測(cè)，根據(jù)HbA1c水平分為HbA1c正常組(70例)和HbA1c升高組(51例)，HbA1c正常組男性44例，女性26例，年齡范圍40～87歲，年齡(65.8±10.2)歲，HbA1c升高組男性35例，女性16例，年齡范圍42～88歲，年齡(67.1±9.8)歲。兩組在年齡及性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均接受了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，應(yīng)用西門子數(shù)字化心血管造影系統(tǒng)(型號(hào)為Aritis Zee)，Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈血管造影，左冠狀動(dòng)脈6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈4個(gè)體位進(jìn)行造影。冠狀動(dòng)脈狹窄的判定方法依據(jù)Proudilit法，根據(jù)造影結(jié)果，對(duì)于左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其重要分支中至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為判斷冠脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)兩組冠狀動(dòng)脈狹窄的結(jié)果，二級(jí)及以上狹窄即可記入病例數(shù)；分別統(tǒng)計(jì)兩組中的單支病變、雙支病變及三支病變病例數(shù)，最后對(duì)比兩組在局限性狹窄(狹窄長度小于10 mm)、管狀狹窄(狹窄長度10～20 mm)及彌漫性狹窄(狹窄長度大于20 mm)的病例數(shù)，如同一患者同時(shí)合并有2種及以上形態(tài)的病變，計(jì)入較長病變形態(tài)組。

HbA1c檢測(cè)：靜脈抽取患者全血，EDTA抗凝，采血量至少為2 mL，使用美國糖化血紅蛋白分析儀，24 h內(nèi)進(jìn)行樣本檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者的年齡、性別，既往有無吸煙史、高血壓、糖尿病病史以及血脂代謝異常病史。入院后檢測(cè)血糖、腎功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白I(cTnI)峰值(每4～6小時(shí)測(cè)定1次至發(fā)病后24 h，之后每日測(cè)定1次至恢復(fù)正常)；B型鈉尿肽(BNP)峰值(入院24 h內(nèi)檢測(cè)，之后每隔3天測(cè)定1次，至少3次，直至數(shù)值較前一次下降≥30%，取最大值)；記錄兩組患者住院時(shí)間及住院期間主要心血管不良事件(MACE),后者主要包括再次心肌梗死、心源性休克和死亡。于出院后30 d隨訪時(shí)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 除外在糖尿病病史方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在吸煙史、年齡、性別、高血壓史、高三酰甘油及高膽固醇血癥比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；另外因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)間的不同，兩組中均有相當(dāng)一部分患者入院時(shí)已經(jīng)超過急診PCI的時(shí)間，兩組入院后行急診PCI的患者數(shù)量相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組單支病變、雙支病變及三支病變的比較 在單支冠脈狹窄的比較上，HbA1c正常組高于HbA1c升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在雙支及三支冠脈狹窄的比較上，HbA1c升高組高于HbA1c正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.3 兩組在冠狀動(dòng)脈狹窄形態(tài)學(xué)方面的比較 在局限性狹窄病例數(shù)的比較上，HbA1c正常組比HbA1c升高組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在管狀狹窄病例數(shù)的比較上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在彌漫性狹窄病例數(shù)的比較上，HbA1c升高組較HbA1c正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各種病變情況比較[例(%)]

2.4 兩組在肌鈣蛋白峰值、BNP峰值、住院期間MACE的發(fā)生、住院時(shí)間及出院30 d LVEF的情況比較 兩組患者在肌鈣蛋白峰值、住院期間MACE的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是在代表患者心功能的指標(biāo)上，HbA1c正常組住院期間BNP峰值較HbA1c升高組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HbA1c升高組LVEF在出院30 d較HbA1c正常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HbA1c升高組較正常組住院時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，3。

3 討論

HbA1c 水平的監(jiān)測(cè)能反映出過去2～3個(gè)月的血糖水平，得到的血糖濃度評(píng)估值更為準(zhǔn)確、穩(wěn)定和具有時(shí)效性[3]。研究顯示，HbA1c水平與急性心肌梗死短期死亡率有較大關(guān)系[4-6]。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2～4倍，合并糖代謝異常的冠心病患者遠(yuǎn)期生存率顯著降低[7]。

本研究比較了糖化血紅蛋白正常組與升高組急性ST段抬高型心肌梗死患者的近期預(yù)后情況及住院期間相關(guān)指標(biāo)，通過課題組研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白升高組發(fā)生多支病變的患者較糖化血紅蛋白正常組多(P<0.05)，這與國內(nèi)相關(guān)研究[8-10]得出的結(jié)論相同；而且管狀狹窄及彌漫性狹窄的患者也較糖化血紅蛋白正常組多(P<0.05)，這可能與HbA1c水平持續(xù)升高，患者長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)，進(jìn)而引起多支甚至整套冠狀動(dòng)脈發(fā)生不同程度的病變。持續(xù)高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，刺激內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌增生，使血管發(fā)生狹窄，并引起凝血機(jī)制異常[11]。

表2 兩組患者在肌鈣蛋白峰值、住院期間MACE的發(fā)生、住院時(shí)間及出院30 d LVEF的情況

注：cTnI為肌鈣蛋白I，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，MACE為主要心血管不良事件；a出院30 d隨訪LVEF及住院時(shí)間的計(jì)算，兩組患者均已經(jīng)排除住院期間死亡病例

表3 兩組患者BNP峰值比較(ng/L)

注：BNP為B型鈉尿肽

本研究結(jié)果顯示，兩組住院期間心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白峰值的比較，未能顯示出明顯差異，比較兩組患者住院期間的BNP峰值，糖化血紅蛋白升高組BNP峰值較糖化血紅蛋白正常組明顯升高(P<0.05),這與患者存在多支病變、彌漫型病變相關(guān)，提示糖化血紅蛋白升高組患者住院期間心功能較差，出院30 d后，患者來院隨訪時(shí)心臟超聲顯示糖化血紅蛋白升高組LVEF較糖化血紅蛋白正常組低(P<0.05)，以上結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究[12-13]結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示糖化血紅蛋白升高組住院時(shí)間較長(P<0.05)。本研究表明，血糖控制不佳的患者，心功能更差，住院期間易發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。本研究比較了兩組住院期間MACE發(fā)生的差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前研究[14]結(jié)果不同，可能系樣本量較小有關(guān)。綜上所述，糖化血紅蛋白作為長期糖代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是STEMI患者病情發(fā)展的重要影響因素，有一定臨床指導(dǎo)意義,應(yīng)重視HbA1c對(duì)判斷STEMI 患者預(yù)后的作用,指導(dǎo)糖尿病患者控制血糖水平,改善臨床預(yù)后。

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Influenceofglycosylatedhemoglobinlevelonin-hospitalandshort-termprognosisofpatientswithSTEMI

ChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,ZhangJun,WangSangang,LiFeng

(DepartmenofCardiology,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the influence of glycosylated hemoglobin (HbA1c) level on in-hospital and 30 days prognosis of patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods121cases of diagnosed STEMI by coronary angiography were divided into two groups according to the level of glycosylated hemoglobin:higher glycosylated hemoglobin group(n=51) and normal glycosylated hemoglobin group(n=70).Glycosylated hemoglobin level,coronary angiography,the peak of troponin concentration,the peak value of plasma brain natriuretic peptide(BNP)，main adverse cardiac events(MACE),hospitalization time and LVEF of 30 days post-discharge were measured and recorded.Influence of glycosylated hemoglobin level on in-hospital and short-term prognosis of patients with STEMI were analyzed according to the index above.ResultsHigher glycosylated hemoglobin group had significant higher incidence rate compared with the normal glycosylated hemoglobin group in the double branch lesions and three branch lesions in the patients with STEMI(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the incidence of localized stenosis(P<0.05).Higher glycosylated hemoglobin group was significantly higher than in normal glycosylated hemoglobin group in the incidence of diffused stenosis(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group on the BNP peak and LVEF of 30 days(P<0.05).In comparison,the higher glycosylated hemoglobin group had longer hospital stay than normal glycosylated hemoglobin group(P<0.05).There were no significant difference between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the peak of troponin concentration and MACE(P>0.05).ConclusionsElevated HbA1c level is an important factor leading to complex coronary artery lesions,and can lead to the deterioration of heart function with prolonged hospitalization time,thereby affecting the short-term prognosis in patients with STEMI.

[Keywords]Myocardial infarction;Glycosylated hemoglobin;Prognosis

中圖分類號(hào)：R542.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.016

作者簡介：程昭棟，主治醫(yī)師，Email:chengzhaodong2007@126.com

2017-08-10)