丁依依,葉克平,楊亦平,符新春,王文偉

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院麻醉科，318020)

·論著·

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的臨床價值

丁依依,葉克平,楊亦平,符新春,王文偉

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院麻醉科，318020)

[摘要]目的探討右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用價值。方法選取行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上肢手術(shù)患者108例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組與對照組各54例，觀察組術(shù)前5 min靜脈滴注0.5 μg/kg右美托咪定，對照組術(shù)前5 min給予等劑量0.9%氯化鈉注射溶液。觀察兩組麻醉阻滯情況、術(shù)后疼痛程度、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用藥劑量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組感覺阻滯起效時間[(8.33±1.25)min比(10.05±1.62)min，t=6.177，P<0.001]與運(yùn)動阻滯起效時間[(16.17±2.48)min比(20.32±3.16)min，t=7.592，P<0.001]同對照組比較均明顯縮短，麻醉維持時間[(8.43±0.86)min比(7.29±0.92)min，t=6.652，P<0.001]與對照組比較顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2 h[(1.45±0.21)分比(1.51±0.24)分，t=1.383，P=0.170]兩組視覺模擬評分(VAS)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4 h[(1.78±0.33)分比(2.29±0.41)分，t=7.121，P<0.001]、術(shù)后6 h[(2.56±0.37)分比(3.62±0.48)分，t=12.853，P<0.001]、術(shù)后12 h[(3.53±0.39)分比(4.75±0.51)分，t=13.964，P<0.001]、24 h[(4.62±0.64)分比(5.90±0.76)分，t=9.467，P<0.001]觀察組VAS評分與對照組比較均明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組24 h內(nèi)PCA用藥劑量同對照組比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[(4例(7.41%)比14例(25.93%)，t=6.667，P=0.010]與對照組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，可提高麻醉阻滯效果，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后阿片類藥物使用劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；右美托咪定；疼痛管理

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用麻醉方法，其具有局部鎮(zhèn)痛完全、安全性高、患者術(shù)中可保持清醒等特點，其中肌間溝是主要入路位置[1]。有研究指出[2]，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的術(shù)后疼痛對治療效果及患者生活質(zhì)量均有較大影響，采用有效鎮(zhèn)痛方法減輕患者術(shù)后疼痛具有重要意義。超前鎮(zhèn)痛作為一種新型鎮(zhèn)痛理念，在臨床中得到廣泛運(yùn)用，本研究將右美托咪定超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年12月至2017年11月行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上肢手術(shù)患者108例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組54例，男性33例，女性21例；年齡范圍19～73歲，年齡(44.6±6.1)歲；體質(zhì)量范圍43～83 kg，體質(zhì)量(64.27±7.93)kg；手術(shù)部位：11例為手部橈側(cè)，18例為前臂橈側(cè)，25例為上臂。觀察組54例，男性35例，女性19例；年齡范圍20～71歲，年齡(44.9±6.1)歲；體質(zhì)量范圍41～84 kg，體質(zhì)量(64.36±7.91)kg；手術(shù)部位：12例為手部橈側(cè)，16例為前臂橈側(cè)，26例為上臂。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查并批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證；ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；生命體征穩(wěn)定；手術(shù)指征明確；意識清楚，無認(rèn)知障礙；對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢神經(jīng)損傷或感覺異常者；有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物依賴史；對本研究所用藥物有過敏史；凝血功能障礙者；血壓、心率嚴(yán)重異常；慢性疼痛病史者；精神疾病患者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者。

1.3 方法 兩組患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，上肢自然放于體側(cè)，以肌間溝與環(huán)狀軟骨水平線交叉點作為穿刺點，在超聲掃描下對目標(biāo)神經(jīng)干予以尋找，確認(rèn)定位準(zhǔn)確后，注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca AB生產(chǎn)，5 mg/10 mL)30 mL。觀察組術(shù)前5 min靜脈滴注0.5 μg/kg右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，對照組術(shù)前5 min靜脈滴注等劑量0.9%氯化鈉注射溶液。兩組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配方氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))50 mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))50 μg+0.9%氯化鈉注射溶液100 mL，持續(xù)維持量1 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間>24 h。

1.4 觀察指標(biāo) 注藥完畢后，每5分鐘對患者阻滯情況予以評估，記錄感覺阻滯起效時間(麻醉后至患者開始出現(xiàn)感覺缺失時間)、運(yùn)動阻滯起效時間(麻醉后至患者下肢體無法伸縮時間)及麻醉維持時間(手術(shù)完成后患者VAS超過3分時所需時間)。分別于術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，通過視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度予以評估，在紙上劃10 cm橫線，1 cm代表1分，分值越高，疼痛越明顯，患者根據(jù)自主感受在橫線相應(yīng)位置標(biāo)記。同時記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用藥劑量。觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉阻滯情況對比 觀察組感覺阻滯起效時間與運(yùn)動阻滯起效時間同對照組比較，均明顯較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯情況對比

表2 兩組患者術(shù)后各階段VAS評分及術(shù)后24 h內(nèi)PCA用藥劑量對比

注：VAS為視覺模擬評分；PCA為患者自控鎮(zhèn)痛

2.2 術(shù)后疼痛程度及PCA用藥劑量對比 術(shù)后2 h兩組VAS評分同比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4、6、12、24 h觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。觀察組24 h內(nèi)PCA用藥劑量低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.41%，同對照組25.93%比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中較為常用，其中肌間溝穿刺入路定位確切，誤入血管少，操作簡單[3]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)阻滯不全，且術(shù)后存在明顯疼痛[4-5]。有報道發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛刺激，可導(dǎo)致大量兒茶酚胺及其他應(yīng)激性激素釋放，造成血流動力學(xué)異常，降低治療安全性[6-7]。有研究指出，術(shù)后疼痛可使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，影響心理健康[8]。手術(shù)后疼痛刺激可對患者生理、心理造成不同程度危害，如何有效或減輕術(shù)后疼痛，減少疼痛刺激，避免繼發(fā)性損傷，是臨床研究熱點[9]。臨床減輕術(shù)后疼痛通常采用患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，但有研究指出，自控鎮(zhèn)痛所用阿片類藥物可引起多種不良反應(yīng)，從而降低患者生活質(zhì)量[10]。

超前鎮(zhèn)痛理念即在疼痛刺激前給予鎮(zhèn)痛藥物，對手術(shù)創(chuàng)傷引起的傷害性傳入刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行阻斷，從而避免脊髓內(nèi)部神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛連鎖反應(yīng)。本研究將右美托咪定超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，結(jié)果顯示觀察組麻醉阻滯情況明顯優(yōu)于對照組，且術(shù)后疼痛程度明顯較對照組輕。提示右美托咪定超前鎮(zhèn)痛不僅能有效減輕患者術(shù)后疼痛，在增強(qiáng)阻滯效果方面也有積極作用。

右美托咪定屬于新型強(qiáng)效高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可同分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的α-受體產(chǎn)生作用，使細(xì)胞膜超極化，從而對疼痛信號向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)予以抑制，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。有研究指出[11]，右美托咪定可有效阻斷外周傷害性刺激傳入，減少手術(shù)引起的交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，抑制應(yīng)激反應(yīng)。因此在上肢手術(shù)中，在麻醉前給予右美托咪定，可起到良好鎮(zhèn)痛作用。另有報道表明，右美托咪定蛋白質(zhì)結(jié)合率達(dá)到94%，生物利用度較高，對呼吸系統(tǒng)影響輕微，安全性良好[12]。本研究中，觀察組患者術(shù)后PCA用藥劑量明顯較對照組少，僅出現(xiàn)1例頭暈及3例惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可通過提高鎮(zhèn)痛效果，減少患者靜脈自控藥使用劑量，降低阿片類藥物所引起的不良反應(yīng)，從而提高治療安全性。

[1] 申海芳,李曉蘭,何軍霞，等.右美托咪定復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛在老年患者中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015,37(20):3091-3093.

[2] 黃奕,林成新.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,32(1):70-73.

[3] ACHUFF B J,NICOLSON S C,ELCI O U,et al.Intraoperative dexmedetomidine reduces postoperative mechanical ventilation in infants after open heart surgery[J].Pediatr Crit Care Med,2015,16(5):440-447.

[4] JANG Y E,KIM Y C,YOON H K,et al.A randomized controlled trial of the effect of preoperative dexmedetomidine on the half maximal effective concentration of propofol for successful i-gel insertion without muscle relaxants[J].J Anesth,2015,29(3):338-345.

[5] 丁明霞,張興梅.右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于肺癌根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(18):2157-2159.

[6] 王宇,朱云章,劉剛,等.右美托咪定復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及麻醉藥物使用量的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(3):415-418.

[7] OKADA R,MATSUURA N,KASAHARA M,et al.Effect of changes in end-tidal carbon dioxide tension on oral tissue blood flow during dexmedetomidine infusion in rabbits[J].Eur J Oral Sci,2015,123(1):24-29.

[8] KURU S,BOZKIRLI O B,BARLAS A M,et al.The Preventive effect of dexmedetomidine against postoperative intra-abdominal adhesions in rats[J].Int Surg,2015,100(1):87-95.

[9] KAWANO T,TAKAHASHI T,KAMINAGA S,et al.A comparison of midazolam and dexmedetomidine for the recovery of serotonin syndrome in rats[J].J Anesth,2015,29(4):631-634.

[10] HAN C,DING W,JIANG W,et al.A comparison of the effects of midazolam,propofol and dexmedetomidine on the antioxidant system:a randomized trial[J].Exp Ther Med,2015,9(6):2293-2298.

[11] JIANG L,DING S,YAN H,et al.A Retrospective comparison of dexmedetomidine versus midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation[J].Pediatr Cardiol,2015,36(5):993-999.

[12] WANG H L,TANG S H,WANG X Q,et al.Doxapram hastens the recovery following total intravenous anesthesia with dexmedetomidine,propofol and remifentanil[J].Exp Ther Med,2015,9(4):1518-1522.

Observationontheapplicationofdexmedetomidineforpreemptiveanalgesiainmuscleditchbrachialplexusblock

DingYiyi,YeKeping,YangYiping,FuXinchun,WangWenwei

(DepartmentofAnesthesiology，theFirstHospitalofTaizhou,Taizhou318020,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of dexmedetomidine for preemptive analgesia in muscle ditch brachial plexus block.Methods108 patients of upper limb surgery with muscular ditch brachial plexus block anesthesia were selected as subjects and divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 54 cases in each group.The observation group received intravenous drip of 0.5 μg/kg dexmedetomidine 5 min before the operation,and the control group received the same dose of normal saline 5 min before the operation.The anesthetic block,the degree of postoperative pain,the dosage of PCA and the adverse reactions were observed in the two groups.ResultsThe onset time of sensory block in the observation group [(8.33±1.25)min vs (10.05±1.62)min,t=6.177,P<0.001] and motor block onset time [(16.17±2.48)min vs (20.32±3.16)min,t=7.592,P<0.001] were significantly shorter compared with the control group,and the duration of anesthesia maintenance [(8.43±0.86)min vs (7.29±0.92)min,t=6.652,P<0.001] was significantly longer than that that of the control group(P<0.05),with the difference statistically significant (P<0.05);the difference in the comparison of visual analogue score(VAS) of two groups at 2h [(1.45±0.21) points vs (1.51±0.24) points,t=1.383,P=0.170] after surgery was not statistically significant (P>0.05),and the VAS of the observation group was less than that of the control group at 4 h[(1.78±0.33) points vs (2.29±0.41) points,t=7.121,P<0.001],6 h[(2.56±0.37) points vs (3.62±0.48) points,t=12.853,P<0.001],12 h[(3.53±0.39) points vs (4.75±0.51) points,t=13.964,P<0.001],24 h[(4.62±0.64) points vs (5.90±0.76) points,t=9.467,P<0.001] after operation,and the difference was statistically significant (P<0.05);the dosage of PCA in the observation group was significantly lower than that in the control group in 24 h (P<0.05),and the difference was statistically significant (P<0.05);the incidence of adverse reaction in the observation group [(4 cases (7.41%) compared with 14 cases (25.93%),t=6.667,P=0.010] was significantly lower compared with the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion

The application of dexmedetomidine for preemptive analgesia in muscle ditch brachial plexus block can improve anesthetic block effect,relieve postoperative pain,reduce the dosage of opioid and the occurrence of adverse reactions.

[Keywords]Nerve block；Dexmedetomidine；Pain management

中圖分類號：R614.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.009

作者簡介：丁依依，醫(yī)師，Email：757967598@qq.com

2018-01-07)