楊云娜 李 彤 孫永全 顧 征

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100043)

腦血管造影術(shù)是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但相應(yīng)的一些并發(fā)癥為急需解決的問(wèn)題，皮質(zhì)盲是較為罕見(jiàn)的一種并發(fā)癥〔1～3〕。皮質(zhì)盲是血管介入治療和造影術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、臂叢、腦、脊髓造影介入術(shù)后，其中常見(jiàn)于腦血管造影術(shù)后，發(fā)生率為0.3%～1.0%〔4，5〕。目前，對(duì)于腦血管疾病造影術(shù)后皮質(zhì)盲具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。本文探討腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2009年1月至2017年9月行腦血管造影術(shù)4 206例，年齡24～75歲，平均(57.38±4.87)歲；疾病類(lèi)型：腦梗死1 689例，短暫性腦缺血1 391例，蛛網(wǎng)膜下腔出血894例，其他232例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①顱內(nèi)及頸部血管性疾病；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重高血壓；②合并肺、腎、肝等功能?chē)?yán)重異常；③甲狀腺功能亢進(jìn)，凝血功能障礙；④精神疾病?！杜R床綜合征手冊(cè)》〔6〕中的皮質(zhì)盲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視覺(jué)和光感完全喪失；②強(qiáng)光照射或手指突然到達(dá)眼前時(shí)眼瞼閉合反射喪失；③存在光反射和輻輳反射；④視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常，眼底無(wú)視神經(jīng)萎縮；⑤腦電圖睜閉眼反應(yīng)消失，視動(dòng)性眼震無(wú)反應(yīng)；⑥閃光視網(wǎng)膜電流圖(ERG)正常，但視覺(jué)皮質(zhì)誘發(fā)電位(VEP)檢查異常。

1.2腦血管造影術(shù) 給予2%利多卡因2 ml局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，再通過(guò)患者動(dòng)脈鞘置入5F MP-A1導(dǎo)管行雙側(cè)椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈造影。介入治療者置入6F動(dòng)脈鞘進(jìn)行治療。造影劑均為碘伏醇。

1.3調(diào)查資料 回顧性分析患者臨床資料，包括性別、年齡、體重、吸煙史、合并高血壓、造影劑劑量、操作時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲發(fā)生情況 腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲22例(0.52%)，其中男13例，女9例，平均年齡(56.89±6.72)歲，平均體重(50.59±8.12)kg。

2.2術(shù)后皮質(zhì)盲臨床癥狀 視物模糊19例，占86.36%，癥狀持續(xù)8 h～6 d；雙眼失明3例，占13.64%，持續(xù)1～2 h。無(wú)新發(fā)梗死和新發(fā)出血。

2.3單因素分析影響術(shù)后皮質(zhì)盲因素 不同性別術(shù)后皮質(zhì)盲發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、體重、吸煙史、是否合并高血壓及不同造影劑劑量組間比較術(shù)后皮質(zhì)盲發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析影響術(shù)后皮質(zhì)盲因素〔n(%)〕

2.4多因素分析影響術(shù)后皮質(zhì)盲獨(dú)立危險(xiǎn)因素 將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的納入多因素分析，體重和造影劑劑量為影響術(shù)后皮質(zhì)盲獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001,OR=1.86,95%CI為0.94～3.14；P=0.035，OR=2.15，95%CI為1.02～4.25)。

3 討 論

皮質(zhì)盲主要是指雙側(cè)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、枕葉視皮質(zhì)病變或視輻射造成雙眼視力喪失，常為可逆性的〔7〕。造成皮質(zhì)盲的原因很多，其中主要由閉塞性、局灶性腦血管疾病并所致，還與其他原因如頭部外傷、枕葉腦梗死、心搏暫停、中毒性痢疾、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后及腦血管造影術(shù)后相關(guān)。皮質(zhì)盲臨床特點(diǎn)主要包括以下幾方面〔8～11〕：①患者視覺(jué)完全喪失，并且眼底視網(wǎng)膜對(duì)強(qiáng)光照射反射消失；②可伴偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏癱等定位體征；③眼底檢查視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常；④由于涉及眼球運(yùn)動(dòng)的眼外肌未受影響，故眼球外展運(yùn)動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射存在。皮質(zhì)盲通常出現(xiàn)于造影后6 h內(nèi)，能夠持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，而其失明后可于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)恢復(fù)視力〔12，13〕。

年齡大的患者機(jī)體免疫力下降，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，故而術(shù)后皮質(zhì)盲概率較高。造影劑具有神經(jīng)毒性作用，會(huì)破壞血腦屏障，且因枕葉視覺(jué)皮質(zhì)的血腦屏障相對(duì)較為薄弱，造影劑更易滲透入該區(qū)域，造成細(xì)胞水腫及神經(jīng)元興奮性改變引發(fā)皮質(zhì)盲〔14，15〕。江泓等〔16〕選取了2 547例腦血管造影術(shù)后患者作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造影劑的使用劑量較大可能是誘發(fā)皮質(zhì)盲的主要因素。項(xiàng)廣宇等〔17〕在對(duì)4例全腦血管造影術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)盲患者的原因進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑的濃度和劑量是誘發(fā)患者出現(xiàn)皮質(zhì)盲的主要因素。上述研究與本文結(jié)果一致，因此盡可能縮短操作時(shí)間，減少造影劑用量，對(duì)體重較輕患者需密切觀(guān)察，可有效地降低造影術(shù)后皮質(zhì)盲的發(fā)病率。

目前，臨床中并無(wú)針對(duì)腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲的統(tǒng)一治療原則，但本研究對(duì)皮質(zhì)盲患者進(jìn)行治療時(shí)，主要以擴(kuò)張腦血管、減輕腦水腫、擴(kuò)容、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為治療原則，將尼莫地平注射液10 mg(德國(guó) Bayer phama AG，J20140105)持續(xù)微泵靜脈注射(4 ml/h)，同時(shí)使用20%的甘露醇(天津百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003056)250 ml、低分子右旋糖酐(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022484)500 ml靜脈滴注，地塞米松(國(guó)藥容生有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036)10 mg靜脈注射的方式治療，患者經(jīng)治療后均基本恢復(fù)。

綜上，腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲是腦血管造影術(shù)后的罕見(jiàn)并發(fā)癥，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為視物模糊，影響腦血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲發(fā)生因素較多，應(yīng)按照影響因素采取有效的預(yù)防措施，降低術(shù)后皮質(zhì)盲發(fā)生率。本研究為單中心回顧性研究且病例數(shù)有限，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，需要來(lái)自多中心大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。

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