章崢嶸 陳 潔 周麗琴

(嘉興市第一醫(yī)院眼科，浙江 嘉興 314001)

白內(nèi)障是主要的一種致盲性眼病，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率呈不斷上升趨勢〔1〕。近年來超聲乳化技術(shù)，逐漸成為白內(nèi)障治療的主要手段之一〔2〕。感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，調(diào)查顯示其發(fā)生率為0.02%～0.5%，預(yù)后極差，甚者摘除眼球〔3〕。白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)視力下降、結(jié)膜充血、前房積膿、角膜水腫、眼球疼痛等。雖白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率極低，但由于其對視功能會(huì)引起嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)受到高度重視，因此對術(shù)后感染性眼內(nèi)炎病原菌及耐藥性分析，一直是眼科醫(yī)生所關(guān)注的問題〔4〕。臨床上雖對術(shù)后感染性眼內(nèi)炎致病菌進(jìn)行了研究，但研究甚少，無法為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供可靠的參考價(jià)值，加之隨著近年來抗菌藥物的廣泛使用，感染性眼內(nèi)炎致病菌菌譜是否發(fā)生變化，成為可研究之處〔5〕。近年研究證實(shí)炎癥因子與術(shù)后醫(yī)院感染密切相關(guān)〔6〕。而目前尚無有關(guān)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎炎癥因子變化研究。本研究探討超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后醫(yī)院感染性眼內(nèi)炎病原菌和耐藥性及炎癥因子的變化。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇嘉興市第一醫(yī)院于2006年12月至2015年12月眼科收治的行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的老年白內(nèi)障患者4 932例，男2 502例，女2 430例，年齡60～72〔平均(65.32±4.57)〕歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：視力驟降，部分伴流淚、畏光、眼痛等癥狀；②臨床體征：眼球結(jié)膜呈混合性充血，眼瞼腫脹；角膜混濁，角膜Descemet膜褶皺，角膜后壁沉著物，前房水混濁，人工晶體表面有滲出物沉積；玻璃體積膿或混濁，呈黃白色反光。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合術(shù)后感染性眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無晶體脫落，且眼壓控制能夠?qū)κ中g(shù)耐受者；③無既往內(nèi)眼手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、腎、肝功能嚴(yán)重異常者；②精神疾病者；③合并急、慢性感染者；④眼部感染性疾病者；⑤嚴(yán)重弱視和青光眼晚期、合并嚴(yán)重眼底病。

1.2超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 所有研究對象于術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括視力、眼壓、血糖及血壓等檢查，了解視網(wǎng)膜、玻璃體、脈絡(luò)膜、黃斑區(qū)、視乳頭有無病變。術(shù)前1 h局部給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼充分散瞳；丙美卡因滴眼液表面麻醉，每次2滴，共3次。2點(diǎn)處透明角膜緣作輔助切口，黏彈劑充盈前房。作11點(diǎn)角膜緣1.8 mm隧道切口，用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5 mm，水分離晶體與囊膜，水分層晶體核與皮質(zhì)。超聲法乳化核并吸除，吸盡殘余晶體皮質(zhì)。黏彈劑打開囊袋，袋內(nèi)植入人工晶體，換吸黏彈劑。水密角膜緣切口，術(shù)后局部結(jié)膜囊給予抗菌藥物治療。

1.3病原菌分離鑒定及耐藥試驗(yàn) 術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎患者行玻璃體和(或)前房穿刺，抽取標(biāo)本，進(jìn)行病原菌分離鑒定，用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact)分離鑒定病原菌；采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行耐藥性試驗(yàn)。

1.4炎癥因子檢測

1.4.1主要試劑盒 白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-17、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、腫瘤壞死因子(TNF)-α購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.2血清及房水標(biāo)本采集 所有研究對象于術(shù)后第3天清晨采集外周靜脈血3 ml及前房穿刺抽取房水0.3 ml，3 000 r/min，離心8～12 min，分離血清及房水上清液，置于-20℃下保存待測。

1.4.3炎癥因子檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α含量，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書測定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生情況 4 932例白內(nèi)障患者發(fā)生術(shù)后感染性眼內(nèi)炎15例，發(fā)生率為0.3%。

2.2術(shù)后感染性眼內(nèi)炎病原菌分布情況 術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者15例共分離病原菌14株，其中革蘭陽性菌13株、真菌1株；革蘭陽性菌中，主要為表皮葡萄球菌7株(50.00%)、糞腸球菌4株(28.57%)，其次為頭狀葡萄球菌1株(7.14%)、腐生葡萄球菌1株(7.14%)。

2.3主要病原菌對抗菌藥物耐藥情況 見表1。主要病原菌中，表皮葡萄球菌和糞腸球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高；其中表皮葡萄球菌對青霉素耐藥率為100.00%、對紅霉素耐藥率為85.71%，糞腸球菌對青霉素耐藥率為100.00%、對紅霉素耐藥率為100.00%。

2.4感染性與非感染性眼內(nèi)炎血清及房水炎癥因子水平比較 見表2。感染性眼內(nèi)炎組血清及房水IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α水平均明顯高于非感染性眼內(nèi)炎組(P<0.05)。

表2 感染性與非感染性眼內(nèi)炎血清及房水炎癥因子水平比較

3 討 論

白內(nèi)障常用的手術(shù)方法主要包括超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)〔7〕。其中超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)主要是通過利用超聲波粉碎晶狀體，然后經(jīng)負(fù)壓吸引方式進(jìn)行吸除，該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)主要在于損傷較小、手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后視力恢復(fù)快〔8～10〕。相關(guān)報(bào)道顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后仍會(huì)發(fā)生很低的感染性眼內(nèi)炎，影響預(yù)后。王亞軍〔11〕研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后感染性眼內(nèi)炎分離培養(yǎng)病原菌中，主要為表皮葡萄球菌和糞腸球菌；金莉等〔12〕研究顯示，白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后感染性眼內(nèi)炎病原菌以表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌為主。本研究表明，術(shù)后感染性眼內(nèi)炎病原菌以表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主，與上述報(bào)道基本一致。表皮葡萄球菌是一種革蘭陽性菌，是人體正常菌群，是院內(nèi)發(fā)生交叉感染的一種主要致病菌，且是感染性眼內(nèi)炎主要致病菌；糞腸球菌也是常見的一種感染性眼內(nèi)炎致病菌。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后患者容易感染表皮葡萄球菌和糞腸球菌，認(rèn)為其原因可能是由于上述球菌能夠強(qiáng)力黏附在患者植入的人工晶體表面，且該球菌發(fā)生的酯酶糖能夠抑制細(xì)菌脫落。此外，本文通過耐藥性研究表明，表皮葡萄球菌和糞腸球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高，而對萬古霉素耐藥率為0。為降低術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌藥物。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)雖能夠有效恢復(fù)視力，但由于人工晶狀體植入容易破壞血-房水屏障，造成抗體進(jìn)入眼內(nèi)，加之手術(shù)會(huì)釋放部分晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入房水，從而形成抗原，進(jìn)一步使抗體與抗原結(jié)合形成復(fù)合物〔13〕。若抗體抗原復(fù)合物超過閥值，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào)，從而釋放炎性因子，引發(fā)感染性眼內(nèi)炎。因此，認(rèn)為炎癥因子與感染性眼內(nèi)炎發(fā)生密切相關(guān)。IL-1β是重要的一種炎性因子，可引起炎癥反應(yīng)，具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的作用，且能夠誘導(dǎo)TNF-α表達(dá)，從而刺激基質(zhì)細(xì)胞及免疫細(xì)胞生成IL-1β，進(jìn)一步形成一種惡性循環(huán)，加快炎癥反應(yīng)〔14〕。 IL-17主要是由上皮細(xì)胞、Th17細(xì)胞等分泌的一種致炎因子，在多種疾病中高表達(dá)，但其在白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展中具體作用尚未完全闡明〔15〕。MMP-2主要是以Ⅳ型膠原為作用底物的一類基質(zhì)金屬蛋白水解酶。本文初步研究證實(shí)，術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者血清和房水中炎癥因子IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α均高表達(dá)。

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