龐紅立 關東升

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

目前，臨床上治療急性腦梗死最常用的方法是通過早期溶栓治療改善梗死部位的血流灌注。臨床一線溶栓的藥物主要為阿司匹林等傳統(tǒng)藥物，但大量臨床實踐證明，傳統(tǒng)單一藥物溶栓治療短期效果并不顯著，容易錯過溶栓最佳窗口期〔1，2〕。近年研究顯示，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)聯(lián)合傳統(tǒng)溶栓藥物溶栓治療相比單用傳統(tǒng)藥物具有效果好、安全性高等優(yōu)點，是治療急性腦梗死的理想藥物〔3,4〕。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，機械取栓成為急性腦梗死的又一重要治療手段，但臨床上關于機械取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療的有效性、安全性的報道較少，缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證實。本研究分析機械介入取栓術聯(lián)合rt-PA溶栓治療對急性腦梗死患者血清對氧磷酶(PON)-1、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關磷酯酶(Lp-PL)A2、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平及神經(jīng)功能評分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自洛陽中心醫(yī)院2015年11月至2016年11月神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者82例，納入標準〔5,6〕：①患者癥狀體征均符合缺血性腦血管病診斷標準；②經(jīng)顱腦CT檢查確診為急性腦梗死；③無合并嚴重的肝臟、腎臟、肺等實質(zhì)性臟器組織疾??；④對本研究內(nèi)容知情，均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準〔7,8〕：①近半月內(nèi)有外科手術病史的患者；②患有精神類疾病的患者；③有嚴重先天性疾病或肝腎功能不全等不適宜參加研究的患者；④對本研究藥物有過敏史的患者。按照隨機數(shù)字法均分為觀察組和對照組，各41例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)及合并基礎疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準進行。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2方法 入院后，兩組患者均給予吸氧、退熱、抗感染等常規(guī)對癥支持治療，同時完善血常規(guī)、凝血功能、CT等實驗室及影像學檢查。根據(jù)患者病情，給予降血脂、減輕腦水腫及改善腦循環(huán)和營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。在此基礎上，兩組均給予抗血小板聚集藥阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限責任公司，國藥準字H32026317，規(guī)格：25 mg×100 s)100 mg，1次/d，飯后溫水吞服；rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司，國藥準字S20150001，規(guī)格：1.0×107IU/16 mg)靜脈溶栓治療，使用劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg，超過依舊按照90 mg給藥)，前10 min取總劑量10%通過靜脈緩慢推注，余下藥液通過輸液泵靜脈滴注，1 h內(nèi)完成。在rt-PA靜脈溶栓治療的前2 h內(nèi)，每半小時觀察患者血壓、意識等基礎生命體征狀況，若出現(xiàn)不良反應，隨即停止治療，同時復查顱腦CT。觀察組在此基礎上聯(lián)合機械取栓治療，局部麻醉后行股動脈穿刺并置入6F動脈鞘，數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過導絲將Guiding送至梗死部位，安放支架后取出血栓，造影下觀察無異常后撤回支架并拔除動脈鞘。治療期間均加強護理，及時觀察患者生命體征并記錄，溶栓后關注心電圖變化和昏迷狀況，患者蘇醒后對其進行心理疏導和康復訓練指導，并進行常規(guī)健康宣教。

1.3療效標準 依據(jù)《腦卒中患者臨床療效判定標準》進行判定：①治愈：治療后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分下降91%～100%，且癥狀體征恢復至正常水平；②顯效：治療后NIHSS評分下降46%～90%，臨床癥狀得到明顯改善，肌力增加Ⅱ級；③有效：治療后NIHSS評分下降18%～45%，臨床癥狀輕微改善，肌力增加Ⅰ級；④無效：治療后NIHSS評分下降<18%，臨床癥狀無明顯改善甚至惡化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4指標檢測 治療前后均檢測血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平，血清 PON-1水平采用乙酸苯酯法；hs-CRP水平采用免疫散射比濁法；Lp-PLA2采用上轉發(fā)光技術測定；NSE采用電化學發(fā)光技術測定，所有操作均符合實驗室操作規(guī)定。神經(jīng)功能恢復狀況評價采用改良RANKIN量表(mRS)，0分表示完全沒有癥狀，6分表示死亡，1～5分表示癥狀逐漸加重。生活質(zhì)量評價采用日常生活能力評定Barthel指數(shù)(BI)評分，主要包括進食、洗漱、穿衣、二便、床椅轉移、平地行走及上下樓梯等10項內(nèi)容，根據(jù)患者完成情況進行評分并計算總分。神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS評分來評定，根據(jù)患者完成情況進行評分并計算總和，分數(shù)越高表示缺損程度越嚴重。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為97.56%(治愈12例，顯效18例，有效10例，無效1例)，明顯高于對照組的80.49%(治愈9例，顯效17例，有效7例，無效8例)(χ2=6.12,P=0.01)。

2.2兩組治療前后血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較 兩組治療前血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清PON-1均顯著升高，hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平均顯著降低(P<0.05)；且觀察組血清PON-1明顯高于對照組，hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后mRS評分、BI評分、NIHSS評分比較 兩組治療前mRS評分、BI評分、NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組mRS評分、NIHSS評分均顯著降低，BI評分均顯著升高(P<0.05)；且觀察組mRS評分、NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組不良反應比較 觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組(χ2=4.48,P=0.03)，見表4。

表3 兩組治療前后mRS評分、BI評分、NIHSS評分比較分)

表4 兩組不良反應情況比較〔n(%)，n=41〕

3 討 論

現(xiàn)階段臨床治療急性腦梗死的手段主要是采取早期溶栓恢復或改善梗阻血管血流，進而恢復腦組織的血供及供氧，改善腦組織代謝和神經(jīng)細胞功能。傳統(tǒng)藥物主要以阿司匹林為代表，其主要藥理學機制是通過不可逆性乙?；h(huán)氧化酶(COX)-1中的活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基抑制血小板聚集。但大量臨床研究顯示，雖然阿司匹林對急性腦梗死溶栓治療具有一定作用，但其單一用藥短期效果不明顯，難以在最佳溶栓期達到顯著療效，最佳的用藥劑量難以掌握及阿司匹林抵抗等問題逐漸成為臨床上爭議的熱點〔9〕。rt-PA為第二代溶栓藥物，是由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白類纖溶酶原激活劑，通過作用于纖溶酶原使其激活，從而能夠促進梗死部位纖維蛋白分解，進而恢復梗死部位血供和氧供。

隨著DSA技術的成熟和廣泛應用，急性腦梗死的臨床診斷和治療實現(xiàn)了可視化，結合神經(jīng)介入放射技術的發(fā)展，通過DSA實現(xiàn)動脈導管介入治療急性腦梗死成為新的治療選擇。與傳統(tǒng)的抗凝藥物和溶栓治療相比，機械取栓的優(yōu)勢更明顯，其能通過將血栓破碎并取出體外，從而快速有效地實現(xiàn)血管再通。在傳統(tǒng)溶栓治療的基礎上聯(lián)合機械取栓，可以進一步減小血栓殘留的風險，使患者血管流通進一步改善。血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平與急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關，可通過指標監(jiān)測評估患者的治療效果及預后〔10～13〕。PON-1是一種與HDL連接的鈣離子依賴型酶蛋白，能通過抑制LDL氧化修飾和抑制巨噬細胞轉化為泡沫細胞而實現(xiàn)粥樣硬化的抵抗作用，急性腦梗死患者的血清PON-1多低于正常水平。hs-CRP是一種炎癥時相反應蛋白，可通過血液補體系統(tǒng)激活泡沫細胞形成，急性腦梗死患者血清hs-CRP多高于正常水平。血小板活化因子Lp-PLA2可水解血小板活化因子和LDL，并促成泡沫細胞形成，急性腦梗死患者的血清Lp-PLA2多低于正常水平。NSE是一種神經(jīng)內(nèi)分泌型的可溶性蛋白酶，具有神經(jīng)營養(yǎng)和保護作用，當急性腦梗死患者缺血缺氧而損傷時，NSE釋放到細胞外并通過血腦屏障入血。

本研究發(fā)現(xiàn)機械介入取栓術聯(lián)合rt-PA溶栓治療急性腦梗死患者的臨床療效顯著，且能有效改善血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平及神經(jīng)功能，不良反應發(fā)生率更低，使用安全。

4 參考文獻

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