黃慧 黃曉東 林常青

急性肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是一種由于各種栓子進入肺循環(huán)后直接堵塞肺動脈及其分支, 引起肺循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致患者呼吸困難、血氧下降或伴有休克的臨床綜合征,是臨床常見的三大致死性心血管疾病之一［1］。一直以來, 抗凝治療因其能改善癥狀、減少死亡及再發(fā)栓塞事件在急性非大面積肺栓塞的治療中具有極為重要的地位。在過去的幾十年里, 急性肺栓塞的抗凝治療主要以華法林為主, 而近年來,通過一些大規(guī)模的臨床試驗, 越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療急性肺栓塞是有效而安全的［2］。本研究對新型抗凝藥物利伐沙班和華法林兩種抗凝藥物在治療急性非大面積肺栓塞的療效及安全性進行比較, 進一步證實利伐沙班治療急性肺栓塞安全、有效, 且使用方便, 值得臨床推廣?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2017年12月收治的急性非大面積肺栓塞患者60例, 根據(jù)治療方法不同分為利伐沙班組和華法林組, 每組30 例。所有患者符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］, 并且通過肺動脈 CT 血管造影技術(shù)(CTPA)檢查確診。所有患者循環(huán)穩(wěn)定且未接受溶栓治療, 排除合并妊娠、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、其他肺部疾病與抗凝藥物禁忌證者。利伐沙班組患者平均年齡(49.4±5.6)歲, 其中男19例, 女11例。華法林組患者平均年齡(50.2±5.0)歲, 其中男17例, 女13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均按常規(guī)予絕對臥床、止痛、吸氧等常規(guī)對癥支持治療。利伐沙班組給予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG)15 mg, 2次/d, 3 周后改為 20 mg,1次 /d。華法林組給予低分子肝素聯(lián)合華法林進行抗凝治療,皮下注射低分子量肝素鈣4000 IU, 1次/12 h, 同時按Roberts依年齡調(diào)整華法林負(fù)荷量法［4］給予華法林治療, 并根據(jù)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量, 當(dāng)INR達(dá)到2.0～3.0后停用低分子量肝素鈣, 繼續(xù)服用華法林抗凝治療, 并維持INR在2.0～3.0水平。總療程為3～6 個月。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組治療前后患者的生命體征與血氣分析, 包括 RR、HR、PaO2以及 PaCO2, 同時測定血清D-二聚體含量。觀察兩組患者的臨床癥狀與體征(呼吸困難、咳嗽、胸痛及咯血等)的變化, 以上判定治療效果。同時記錄、統(tǒng)計兩組患者用藥期間所發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］有效：呼吸困難、胸痛等癥狀部分或完全緩解, 血流動力學(xué)、血氣分析改善或恢復(fù)正常, 或CTPA提示肺栓塞征象好轉(zhuǎn)或消失；無效: 臨床癥狀如呼吸困難、胸痛等無改善或繼續(xù)加重, 血流動力學(xué)、血氣分析指標(biāo)繼續(xù)惡化, CTPA等影像學(xué)顯示肺栓塞無變化或繼續(xù)加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 華法林組的有效率為83.3%, 利伐沙班組的有效率為86.7%, 兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較 治療前兩組患者臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者臨床指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 但兩組臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

利伐沙班組 30 治療前 26±9 88±25 65±15 33±7 2.55±1.10治療后 20±4a 72±18a 84±18a 38±12a 1.02±0.88a華法林組 30 治療前 25±10 92±15 66±12 34±6 2.48±1.38治療后 20±5a 74±16a 85±16a 39±9a 0.99±0.70a

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 利伐沙班組患者未發(fā)生出血反應(yīng)；華法林組患者發(fā)生4 例出血反應(yīng), 其中2例為牙齦出血, 另2例為泌尿系出血, 不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%；利伐沙班組的出血不良反應(yīng)發(fā)生率低于華法林組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

急性肺動脈栓塞是一種臨床常見的急危重癥, 其死亡率可達(dá)0.5%～2.0%, 科對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅［6］。目前, 對于不伴有休克或低血壓等循環(huán)障礙的急性非大面積肺栓塞, 抗凝治療仍是最為重要的治療方法［7］。臨床研究證明抗凝治療可以有效、快速地阻止血栓的繼續(xù)形成, 并同時加快血栓的溶解, 故而可以減少或避免患者由于肺栓塞復(fù)發(fā)而致死［6］。華法林是以往治療急性肺栓塞的主要抗凝藥物, 已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明它的有效性及安全性。華法林是一種香豆素類抗凝劑, 通過抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成, 而在體內(nèi)發(fā)揮抗凝作用［7］。華法林的起效速度緩慢, 起效后作用和維持時間亦較長, 且其抗凝效果容易受到食物或藥物的影響, 安全劑量以及有效劑量范圍窄, 用藥期間需要密切監(jiān)測凝血功能, 并存在一定的出血風(fēng)險, 導(dǎo)致患者依從性較差, 影響了臨床的應(yīng)用［8］。

近年來, 國內(nèi)外的大規(guī)模臨床試驗提供了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 證實了新型口服抗凝藥物在肺栓塞患者中的應(yīng)用是有效、安全的。利伐沙班是新型抗凝藥物的一種, 其主要是同時通過外源性與內(nèi)源性兩個途徑將X因子活化成為Xa因子, 從而發(fā)揮抗凝作用［9］。利伐沙班的生物利用度非常高,生物半衰期較短, 起效迅速且抗凝效果顯著［10］。與傳統(tǒng)抗凝藥華法林比較, 利伐沙班使用過程中, 幾乎不受食物以及藥物等因素的干擾, 無需密切監(jiān)測凝血功能和劑量調(diào)整, 服用簡單、方便, 易為患者接受。2014年歐洲心臟病學(xué)會首次全面推薦了利伐沙班等新型口服抗凝藥物在急性肺栓塞中的應(yīng)用［2］。

綜上所述, 與傳統(tǒng)抗凝藥華法林對比, 應(yīng)用利伐沙班治療急性非大面積肺栓塞能明顯改善患者的臨床癥狀、體征和各項檢驗、檢查指標(biāo), 其療效與華法林相當(dāng), 且出血等不良反應(yīng)較少, 值得臨床進一步推廣。但本臨床研究所收集病例數(shù)有限, 應(yīng)用利伐沙班治療肺栓塞的療效和安全性還有待大樣本的多中心雙盲對照研究來進一步評價。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015).中華心血管病雜志, 2016, 44(3):197-211.

［2］Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J, 2014(35):3033-3069.

［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(1):74-81.

［4］Roberts GW, Callus AS, Druskert T, et al.Comparison of an age adjusted warfarin loading protocol with empirical dosing and Fennerty’s protocol.Aust NZ J Med, 1999, 29(1):731-739.

［5］張濰, 施熠煒, 樊芳芳, 等.非大面積肺栓塞患者抗凝治療3個月療效評價.國際呼吸雜志, 2013, 33(22):1721-1724.

［6］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(1):76-82.

［7］周沁, 吳艷, 蔣鑫, 等.利伐沙班治療靜脈血栓栓塞癥的初步臨床觀察.中華心血管病雜志, 2015, 43(9):782-784.

［8］陳怡琳, 施仲偉.抗凝新藥利伐沙班臨床研究進展.心血管病學(xué)進展, 2009, 30(5):810-813.

［9］忽新剛, 王留義, 陳獻(xiàn)亮.利伐沙班治療腦卒中后急性肺栓塞的療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2017, 20(15):32-35.

［10］解彥斌.利伐沙班治療高出血風(fēng)險急性肺栓塞臨床觀察.中國藥物與臨床, 2016, 16(5):723-724.