黃金星 武勝 文波 江濤 姚書煌 杜琦 歐光林

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨一科 四川 成都 610500）

中醫(yī)過伸牽引手法整復是祖國醫(yī)學治療脊柱壓縮骨折歷史悠久的方法，2012年1月—2014年5月我科對28例患有胸腰椎骨折的患者進行重點分析，在以微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方案治療的同時，配合展開中醫(yī)正骨手法，療效突出，并作如下報道。

1.臨床資料、治療方法

1.1 臨床資料

抽取28例患有胸腰椎骨折于2012年1月—2014年5月進入我科的患者，交通傷共19例（67.86%），高墜傷9例（32.14%），平均年齡38歲。累及節(jié)段為：T12：9例，L1：7例，L2：6例，L3：4例，L4：2例。按脊柱骨折TLICS評分：3分6例，4分18例，5分4例，平均3.93分。

1.2 方法

以微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方案對28例患者治療，并且配合展開中醫(yī)正骨手法：（1）予以全麻，指導患者維持俯臥狀態(tài)，于C臂機下對其傷椎進行準確定位，并調(diào)整手術(shù)床，確保機體胸腰椎部位維持過伸狀態(tài)。（2）對患者雙側(cè)的踝關(guān)節(jié)組織、腋下部位進行對抗牽引，約3min～4min即可，并對患者的頭部與胸部位置適當抬升，同時對其雙側(cè)下肢部位進行抬升，確保其腰部維持過伸狀態(tài)。（3）定位機體病椎后，醫(yī)師會對其進行按壓，并合理調(diào)整力度，以從小到大為標準，避免力量過大，并重復進行按壓，確保機體病椎能力及時復位。（4）再將患者至于胸腰椎體位墊。在C臂X光機透視下，保證患者在手術(shù)床上處于中立位，用克氏針標記預置釘椎弓根的體表投影。（5）對機體椎弓根組織的影像資料進行觀察，明確其上椎部位、椎弓根部位以及正中線部位后，予以消毒鋪巾。（6）術(shù)前以椎弓根“眼睛”為標志（再向外旁開1～1.5cm）確定皮膚切口,沿標記做6處長1.5cm至2.0cm左右的切口，縱向，并將其深筋膜組織、皮膚組織、皮下組織進行切開。（7）醫(yī)師用手指對機體傷椎部位進行輕觸，以副突定位法確其進針點后，即可插入PAK導針，穿刺時位于關(guān)節(jié)突外下方，側(cè)位像進針方向與終板平行，并與矢狀面成一定角度（胸椎0°～5°，腰椎5°～15°）。且最好位于椎體上三分之一。透視見位置良好后，輕輕錘擊PAK導針尖穿入椎體后壁后，（進針深度一般不要超過40mm）。（8）對C臂機進行調(diào)整，行正位，確保開口器的尖端位置置于機體椎弓根的陰影中，并調(diào)整其方位，使其進入至患者的椎體中后，將內(nèi)芯緩慢取出，并且放置導絲。（9）以擴張器設置通道，將其取出后，經(jīng)導絲進行攻絲。攻絲完畢后移除絲攻和擴張器。將中空螺釘(大博微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng))沿導絲旋入椎弓根后，并以相同手法對下位的椎弓根組織、傷椎組織的螺釘進行置入操作。（10）于X線直視狀態(tài)下，對連接棒方位進行調(diào)整，使其穿過螺釘，并且到達其釘尾部位，并且拍攝側(cè)位X線以及前后位的X線，確定連接棒已成功到達準確部位后，對傷椎組織的頂絲進行緊鎖，并且展開體外撐開復位操作，到達滿意復位標準。（11）緊鎖手柄，將螺釘?shù)难娱L桿以及置棒器緩慢取出后，對患者創(chuàng)口進行沖洗，并對其筋膜組織、皮膚組織作間斷式縫合處理。

1.3 觀察指標

術(shù)前，術(shù)后30d、180d時分別對2組ODI以及VAS分數(shù)進行測定，并對其術(shù)中失血量、傷椎椎體組織的前緣高度、住院時間以及矢狀位的后凸Cobb角進行記錄。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析工作，(x-±s)代表計量資料，有差異性時，P＜0.05。

2.結(jié)果

所有患者隨訪3周～24個月，平均12個月。術(shù)后攝X線片和CT片示椎弓根釘位置正常，椎體復張良好。未出現(xiàn)傷口感染，有1例（3.57%）患者發(fā)生一過性神經(jīng)質(zhì)，未做任何處理已緩解。同時，28例患者術(shù)后失血量（64.19±1.73）ml，住院（13.75±2.16）d，且較之術(shù)前，其術(shù)后的VAS評分及ODI指數(shù)比較，術(shù)前術(shù)后患者影像學比較均有改善。

表1 入選病例術(shù)前/后階段ODI與VAS分數(shù) (x-±s)

由表1，較之術(shù)前，術(shù)后30d、術(shù)后180d時，28例患者ODI與VAS分數(shù)均改善，(P＜0.05)。

表2 術(shù)前/后階段影像學信息 (x-±s)

如表2術(shù)前與術(shù)后影像學比較，Cobb角、傷椎椎體前緣高度均有顯著性差異(P＜0.05)。

3.討論

當前，穩(wěn)定性胸腰椎骨折病例接受治療時，其主要措施即后路椎弓根螺釘內(nèi)固定療法，然而治療中，機體后路短節(jié)段的跨傷椎接受固定療法時，其穩(wěn)定性存在爭議，內(nèi)置物松動、斷裂、失效等情況較為常見[1]。采用TLICS系統(tǒng)最大優(yōu)點是將神經(jīng)損傷和后方韌帶復合體的生理狀態(tài)以及骨折形態(tài)學進行充分結(jié)合，然而微創(chuàng)經(jīng)皮固定方案在植骨融合方面卻還存在缺陷。汪學軍等[2]強調(diào)，盡管以椎弓根螺釘展開三維復位使可使機體傷椎的外形順利恢復，但椎體內(nèi)髓核組織、終板中破裂部分均難以得到復位，且椎體復位以后，還會有蛋殼樣變化。此次入選的28例患者并未展開植處理，也未發(fā)現(xiàn)蛋殼椎患者以及空心椎患者，需延長其隨訪時間。

中醫(yī)學對脊柱壓縮性骨折病例治療時，強調(diào)落實正骨手法，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中介紹了“攀索疊磚法”。資料顯示，以猴為對象，在對其脊柱壓縮性骨折部位的模型進行觀察，發(fā)現(xiàn)維持其椎間盤組織、縱韌帶組織的完整性，其過伸復位效果可不斷提高，而且還可達到設計的解剖復位效果。將中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學創(chuàng)造性結(jié)合，取長補短，發(fā)揮了各自優(yōu)勢。

總之，結(jié)合傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有出血少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，較開放手術(shù)具優(yōu)越性，值得推廣。

[1]紀玉欣.觀察椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合可注射型硫酸鈣植骨用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折治療的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(15)：96-96.

[2]汪學軍，吳亞鵬，李開南，等.微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中期椎體運動節(jié)段高度維持的研究[J].四川醫(yī)學，2010，31（1）：30-3.