黃金星 武勝 文波 江濤 姚書(shū)煌 杜琦 歐光林

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨一科 四川 成都 610500）

中醫(yī)過(guò)伸牽引手法整復(fù)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療脊柱壓縮骨折歷史悠久的方法，2012年1月—2014年5月我科對(duì)28例患有胸腰椎骨折的患者進(jìn)行重點(diǎn)分析，在以微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方案治療的同時(shí)，配合展開(kāi)中醫(yī)正骨手法，療效突出，并作如下報(bào)道。

1.臨床資料、治療方法

1.1 臨床資料

抽取28例患有胸腰椎骨折于2012年1月—2014年5月進(jìn)入我科的患者，交通傷共19例（67.86%），高墜傷9例（32.14%），平均年齡38歲。累及節(jié)段為：T12：9例，L1：7例，L2：6例，L3：4例，L4：2例。按脊柱骨折TLICS評(píng)分：3分6例，4分18例，5分4例，平均3.93分。

1.2 方法

以微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方案對(duì)28例患者治療，并且配合展開(kāi)中醫(yī)正骨手法：（1）予以全麻，指導(dǎo)患者維持俯臥狀態(tài)，于C臂機(jī)下對(duì)其傷椎進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并調(diào)整手術(shù)床，確保機(jī)體胸腰椎部位維持過(guò)伸狀態(tài)。（2）對(duì)患者雙側(cè)的踝關(guān)節(jié)組織、腋下部位進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，約3min～4min即可，并對(duì)患者的頭部與胸部位置適當(dāng)抬升，同時(shí)對(duì)其雙側(cè)下肢部位進(jìn)行抬升，確保其腰部維持過(guò)伸狀態(tài)。（3）定位機(jī)體病椎后，醫(yī)師會(huì)對(duì)其進(jìn)行按壓，并合理調(diào)整力度，以從小到大為標(biāo)準(zhǔn)，避免力量過(guò)大，并重復(fù)進(jìn)行按壓，確保機(jī)體病椎能力及時(shí)復(fù)位。（4）再將患者至于胸腰椎體位墊。在C臂X光機(jī)透視下，保證患者在手術(shù)床上處于中立位，用克氏針標(biāo)記預(yù)置釘椎弓根的體表投影。（5）對(duì)機(jī)體椎弓根組織的影像資料進(jìn)行觀(guān)察，明確其上椎部位、椎弓根部位以及正中線(xiàn)部位后，予以消毒鋪巾。（6）術(shù)前以椎弓根“眼睛”為標(biāo)志（再向外旁開(kāi)1～1.5cm）確定皮膚切口,沿標(biāo)記做6處長(zhǎng)1.5cm至2.0cm左右的切口，縱向，并將其深筋膜組織、皮膚組織、皮下組織進(jìn)行切開(kāi)。（7）醫(yī)師用手指對(duì)機(jī)體傷椎部位進(jìn)行輕觸，以副突定位法確其進(jìn)針點(diǎn)后，即可插入PAK導(dǎo)針，穿刺時(shí)位于關(guān)節(jié)突外下方，側(cè)位像進(jìn)針?lè)较蚺c終板平行，并與矢狀面成一定角度（胸椎0°～5°，腰椎5°～15°）。且最好位于椎體上三分之一。透視見(jiàn)位置良好后，輕輕錘擊PAK導(dǎo)針尖穿入椎體后壁后，（進(jìn)針深度一般不要超過(guò)40mm）。（8）對(duì)C臂機(jī)進(jìn)行調(diào)整，行正位，確保開(kāi)口器的尖端位置置于機(jī)體椎弓根的陰影中，并調(diào)整其方位，使其進(jìn)入至患者的椎體中后，將內(nèi)芯緩慢取出，并且放置導(dǎo)絲。（9）以擴(kuò)張器設(shè)置通道，將其取出后，經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)行攻絲。攻絲完畢后移除絲攻和擴(kuò)張器。將中空螺釘(大博微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng))沿導(dǎo)絲旋入椎弓根后，并以相同手法對(duì)下位的椎弓根組織、傷椎組織的螺釘進(jìn)行置入操作。（10）于X線(xiàn)直視狀態(tài)下，對(duì)連接棒方位進(jìn)行調(diào)整，使其穿過(guò)螺釘，并且到達(dá)其釘尾部位，并且拍攝側(cè)位X線(xiàn)以及前后位的X線(xiàn)，確定連接棒已成功到達(dá)準(zhǔn)確部位后，對(duì)傷椎組織的頂絲進(jìn)行緊鎖，并且展開(kāi)體外撐開(kāi)復(fù)位操作，到達(dá)滿(mǎn)意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。（11）緊鎖手柄，將螺釘?shù)难娱L(zhǎng)桿以及置棒器緩慢取出后，對(duì)患者創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，并對(duì)其筋膜組織、皮膚組織作間斷式縫合處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)前，術(shù)后30d、180d時(shí)分別對(duì)2組ODI以及VAS分?jǐn)?shù)進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)其術(shù)中失血量、傷椎椎體組織的前緣高度、住院時(shí)間以及矢狀位的后凸Cobb角進(jìn)行記錄。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析工作，(x-±s)代表計(jì)量資料，有差異性時(shí)，P＜0.05。

2.結(jié)果

所有患者隨訪(fǎng)3周～24個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后攝X線(xiàn)片和CT片示椎弓根釘位置正常，椎體復(fù)張良好。未出現(xiàn)傷口感染，有1例（3.57%）患者發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)質(zhì)，未做任何處理已緩解。同時(shí)，28例患者術(shù)后失血量（64.19±1.73）ml，住院（13.75±2.16）d，且較之術(shù)前，其術(shù)后的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較，術(shù)前術(shù)后患者影像學(xué)比較均有改善。

表1 入選病例術(shù)前/后階段ODI與VAS分?jǐn)?shù) (x-±s)

由表1，較之術(shù)前，術(shù)后30d、術(shù)后180d時(shí)，28例患者ODI與VAS分?jǐn)?shù)均改善，(P＜0.05)。

表2 術(shù)前/后階段影像學(xué)信息 (x-±s)

如表2術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較，Cobb角、傷椎椎體前緣高度均有顯著性差異(P＜0.05)。

3.討論

當(dāng)前，穩(wěn)定性胸腰椎骨折病例接受治療時(shí)，其主要措施即后路椎弓根螺釘內(nèi)固定療法，然而治療中，機(jī)體后路短節(jié)段的跨傷椎接受固定療法時(shí)，其穩(wěn)定性存在爭(zhēng)議，內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂、失效等情況較為常見(jiàn)[1]。采用TLICS系統(tǒng)最大優(yōu)點(diǎn)是將神經(jīng)損傷和后方韌帶復(fù)合體的生理狀態(tài)以及骨折形態(tài)學(xué)進(jìn)行充分結(jié)合，然而微創(chuàng)經(jīng)皮固定方案在植骨融合方面卻還存在缺陷。汪學(xué)軍等[2]強(qiáng)調(diào)，盡管以椎弓根螺釘展開(kāi)三維復(fù)位使可使機(jī)體傷椎的外形順利恢復(fù)，但椎體內(nèi)髓核組織、終板中破裂部分均難以得到復(fù)位，且椎體復(fù)位以后，還會(huì)有蛋殼樣變化。此次入選的28例患者并未展開(kāi)植處理，也未發(fā)現(xiàn)蛋殼椎患者以及空心椎患者，需延長(zhǎng)其隨訪(fǎng)時(shí)間。

中醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱壓縮性骨折病例治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)落實(shí)正骨手法，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中介紹了“攀索疊磚法”。資料顯示，以猴為對(duì)象，在對(duì)其脊柱壓縮性骨折部位的模型進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)維持其椎間盤(pán)組織、縱韌帶組織的完整性，其過(guò)伸復(fù)位效果可不斷提高，而且還可達(dá)到設(shè)計(jì)的解剖復(fù)位效果。將中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮了各自?xún)?yōu)勢(shì)。

總之，結(jié)合傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較開(kāi)放手術(shù)具優(yōu)越性，值得推廣。

[1]紀(jì)玉欣.觀(guān)察椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合可注射型硫酸鈣植骨用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折治療的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(15)：96-96.

[2]汪學(xué)軍，吳亞鵬，李開(kāi)南，等.微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中期椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段高度維持的研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（1）：30-3.