（徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院顱底腫瘤外科 江蘇 徐州 221002）

張慧 陳洪福 苗發(fā)安 紀培志 范月超（通訊作者）

垂體腺瘤占顱內原發(fā)腫瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推薦起始治療為藥物治療外，其他亞型的垂體腺瘤的一線治療方案均為手術治療。隨著神經外科微侵襲理念的深入和內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡下經鼻—蝶入路切除垂體瘤得到廣泛應用，可最大限度地擴大顯露和切除范圍，成為極有前景的治療方式。本院2015年1月—2016年1月應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術38例,現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年1月，選取本院38例行內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的垂體瘤患者,其中男18例,女20例,年齡16～74歲,中位年齡30.4歲,病程4個月～2年,術前均未進行藥物或放射治療，術前均行頭部或鞍區(qū)磁共振成像(MRI)及蝶竇CT冠狀檢查，以明確腫瘤大小、形態(tài)、與周圍組織的關系以及了解蝶竇分隔和氣化情況。其中有頭痛癥狀者21例，視力視野異常者30例，激素分泌異常者15例；全部患者均行術后病理檢查確診。

1.2 影像學檢查

所有患者均行垂體MRI增強掃描和鞍區(qū)冠狀位CT檢查（見圖1A-B）。腫瘤主要位于鞍區(qū)，以鞍內為主，其中直徑＜1cm的11例，直徑1～3cm的24例，直徑＞3cm的2例，其中1例侵襲一側海綿竇。

圖1 患者男性，73歲，因雙眼視物模糊5月余入院A：術前MRI增強B：術后MRI增強

1.3 治療方法

術前患者均行垂體激素檢查；術前2～3d每日頓服強的松20mg；視力視野檢查。手術方法：取仰臥位,全身麻醉后，神經內鏡為30°硬性內鏡，經右側鼻孔入路(鼻中隔嚴重右偏曲采用左側鼻孔)。麻黃堿收縮鼻甲后，內鏡直視下經單側鼻孔進入鼻腔，觀察鼻腔內結構，選擇中鼻甲和鼻中隔問為手術通道，逐步擴張通道，沿中鼻甲向上探查，可到達蝶篩隱窩，隱窩內即為蝶竇開口（圖1C）。多數(shù)患者于蝶竇開口附近切開鼻黏膜，少數(shù)巨大腺瘤制作帶蒂鼻黏膜瓣。用磨鉆磨除蝶竇前壁和鼻中隔后部骨質，開放蝶竇腔，去除蝶竇黏膜，磨鉆磨除蝶竇間隔，顯露鞍底，磨鉆磨開鞍底下部骨質(圖1D)，直徑約為1cm，顯露鞍底硬膜(圖1E)，用直鐮狀刀十字或放射狀切開硬膜(圖1F)，顯露腫瘤。先用取瘤鑷取部分腫瘤組織留病理檢查，然后用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤，注意保護周圍結構，切除腫瘤的順序應從前下切向后下，再從后上到前上，這樣可更大程度地切除腫瘤。對于侵入海綿竇和鞍上生長的腫瘤，內鏡直接進入海綿竇、鞍上進行觀察、切除；腫瘤切除后采用不可吸收人工硬膜和明膠海綿重建鞍底(圖1G)，部分術中明確腦脊液漏的病例采用多重加固重建鞍底的方法(自體脂肪、肌肉、筋膜、人工硬膜等)，漏口范圍大、腦脊液漏明顯者常輔以腰穿持續(xù)外引流。術后頭部抬高30°,抗生素預防感染,記錄好液體出入量。

圖1 C：蝶竇開口 D：磨出鞍底骨質 E：鞍底硬膜 F：放射狀切開硬膜 G：腫瘤切除后瘤腔重建。

2.結果

2.1 手術結果

手術時間1.5～2.5h,平均手術時間2h,絕大多數(shù)患者2周內治愈,平均住院7～10d。38例患者中病灶全部切除者33例（86.84%），大部分切除者4例（10.52%），部分切除者1例（2.63%）；術后有33例患者臨床癥狀得到不同程度改善，治療總有效率86.84%，其中術前視力減退、視野缺損者30例術后有25例恢復正常，術前異常閉經者15例術后均恢復正常，術前頭痛患者21例術后有20例癥狀基本消失，術前泌乳素升高患者6例，術后有5例恢復正常；術前生長激素9例，術后6例恢復正常；術后隨訪3個月,無復發(fā)，未見顱內感染、視神經損傷、顱內出血以及垂體功能低下等癥狀發(fā)生。

2.2 術后發(fā)癥及處理

1例患者麻醉清醒后雙眼視力明顯下降，復查CT提示鞍內填塞物較多，視交叉明顯受壓，再次手術取出鞍內填塞物后視力恢復正常。2例患者術后出現(xiàn)一過性尿崩癥，予垂體后葉素治療后好轉，15例患者術中出現(xiàn)腦脊液滲漏，經術中修補填塞，術后未出現(xiàn)腦脊液漏，1例患者術后出現(xiàn)腦脊液漏，予以腰大池置管引流1周后腦脊液漏停止。

3.討論

垂體腺瘤占顱內原發(fā)腫瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推薦起始治療為藥物治療外，其他亞型的垂體腺瘤的一線治療方案均為手術治療。手術適應于各種類型較大或侵襲性生長、已有視神經及其他壓迫癥狀、已出現(xiàn)下丘腦反應和腦積水的垂體瘤，微腺瘤中的ACTH瘤、無法承受藥物治療的GH瘤以及不耐受或治療不敏感的PRL和GH瘤可采取手術治療，無功能腺瘤如有壓迫癥狀一般均需手術治療。

內鏡被應用于神經外科領域，其具有靈活、損失小全景化視野等優(yōu)點，其中內鏡輔助下經鼻蝶手術切除垂體瘤的技術已比較成熟。這項技術的核心是進一步減少以往手術入路的創(chuàng)傷，擴大了病灶的暴露，增加直觀切除病變的機會。一般而言，適合經鼻蝶入路手術的垂體腺瘤絕大多數(shù)也可行內鏡輔助下經單鼻孔入路手術。而對于巨大的向鞍上生長或侵犯兩側海綿竇的腫瘤，只要沒有明顯偏向一側，亦可采用內鏡手術，而影像資料提示瘤組織較硬韌，或腫瘤明顯偏向一側、向鞍上背側或向額葉底部生長者不宜選擇此方法[1]。

近期有學者[2]認為即使對于大腺瘤和巨大腺瘤內鏡經鼻腔蝶竇手術也有替代開顱成為一線治療的趨勢。垂體腺瘤為良性腫瘤，全切是治愈的主要方法。術后垂體血液激素水平是一個很重要的指標，可以提示腫瘤是否完全切除。本研究中，術前泌乳素升高患者6例，術后有5例恢復正常，術前生長激素9例，術后6例恢復正常，內鏡下切除垂體腫瘤較顯微鏡下切除腫瘤有一定的優(yōu)勢[3]。由于術中需要擴大暴露及腫瘤侵犯蛛網膜，經蝶手術常在術中及術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，本組38例中，術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏15例，通過內鏡下修補及保守治療得到控制[4]。

神經內鏡也有其不足之處：神經內鏡對術者的業(yè)務水平要求較高，操作空間狹小，內鏡在術野中移動較容易造成正常組織的損傷，特別是成角內鏡顯示的是側方圖像，不熟練者更易造成不必要的損傷；神經內鏡處理意外情況時局限性較大，如出現(xiàn)大出血時，內鏡下止血困難時常常需要開顱處理；神經內鏡呈現(xiàn)的二維圖像缺乏立體感[5]，使不熟練者有不適感，對術野深度和寬度估計存在偏差，還有在狹窄的腔隙內操作工具使用不協(xié)調，但是只要通過系統(tǒng)的訓練和臨床醫(yī)師扎實的理論知識，再通過集成應用現(xiàn)代高科技技術，這些問題都能夠迎刃而解[6]。

因此，神經內鏡下經鼻蝶治療垂體瘤的術式，因其創(chuàng)傷小、治療效果好、并發(fā)癥相對較少的優(yōu)勢，可推廣應用。

[1]趙曜，李士其.垂體腺瘤.見：周良輔主編.現(xiàn)代神經外科.上海：復旦大學出版社/上海醫(yī)科大學出版社，2015.734-735.

[2] Juraschka K，Khan OH，Godoy BL，et a1.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas：institutional experience and predictorS of extent of resection[J].J Neurosurg，2014，121(1)：75-83.

[3]王勇,吳沖,張洪亮,等.神經內鏡下切除功能性垂體瘤術后激素水平改善的效果分析[J].臨床神經外科雜志.2015,12（4）:267.

[4] 張艷陽,陳曉雷,孟祥輝,等.3D-SPACE序列在腦脊液鼻漏診斷及導航輔助鼻內鏡修補術的應用[J].中國醫(yī)學影像學雜志.2016,24（2）:96-99.

[5]殷義明，陳罡，王中.眶上外側入路在鞍區(qū)腫瘤顯微手術中的評估[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94(25)：1956-1959.

[6] Abboud SE，Wolansky LJ，Manjila SV，et a1.Histologically pmvenradiation induced brainstem glioma 93 months after external beam radiothempy for pituitary macroadenoma：radiation treatment dose and vollime correlation[J].J Neuroimaging，2014，10(27)：1051-1052.