朱紅昌 王士富 張汝敏 王守君 張偉平

（淄博市中心醫(yī)院 山東 淄博 255000）

血運重建是冠心病治療的重要手段，其中冠脈搭橋術(shù)是世界范圍內(nèi)治療冠心病最有效的手段之一，但因患者術(shù)前多有心功能不全及手術(shù)過程中心肌不同程度損傷可嚴(yán)重影響心功能，出現(xiàn)心力衰竭，增加圍術(shù)期和中遠(yuǎn)期死亡率，降低患者的生存質(zhì)量[1]。術(shù)后心功能的監(jiān)測及糾正心功能不全，是一項急于解決的問題。picco監(jiān)測技術(shù)，是一項創(chuàng)傷與危險性小、能直觀、簡便、精確、連續(xù)、床邊化監(jiān)測心排血量、外周血管阻力、心搏量變化，用單次溫度稀釋可測出心排血量、胸內(nèi)血容量、和血管外肺水，同時為肺水腫嚴(yán)重程度和心臟前負(fù)荷狀態(tài)提供寶貴資料，使危重癥血流動力學(xué)監(jiān)測與處理得到進(jìn)一步提高，沒有絕對禁忌癥。近年來，已得到國內(nèi)外不少學(xué)者的重視。治療方面，傳統(tǒng)的正性肌力藥物通過提高心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來增加心肌收縮力，但同時增加了心肌做功氧耗，并帶來心律失常的副作用，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后。鈣離子增敏劑是一種新型的非洋地黃類正性肌力藥物，通過增加心肌收縮蛋白對的敏感性和開放細(xì)胞膜上三磷酸腺苷酶敏感的K+通道，從而在增加心肌收縮力的同時擴(kuò)張外周血管和冠狀動脈，減輕心臟的前后負(fù)荷并且降低細(xì)胞因子的含量，預(yù)防心肌細(xì)胞的重構(gòu),同時對舒張功能也沒有太大損害，已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣大關(guān)注[2-3]。該藥可有效增強心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量，對心率也未見明顯影響。有研究通過326名患者隨機(jī)試驗的荼萃分析證實間斷使用左西孟旦改變了慢性心功能不全患者的中期生存率[4]。有研究者選擇203例心力衰竭患者通過靜滴左西孟旦與多巴酚丁胺的對比來評估對血流動力學(xué)和臨床癥狀改善程度和病死率的影響。結(jié)果表明，與多巴酚丁胺比較左西孟旦在增加心輸出量、減低肺毛細(xì)血管楔壓，改善血流動力學(xué)和心力衰竭癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，而且降低了嚴(yán)重不良事件心律失常和心肌缺血發(fā)生率，同時180天病死率也明顯下降[5]。心臟術(shù)后低心排綜合征是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上很需要既能改善心功能狀態(tài)，又不增加心肌耗氧量和心律失常發(fā)生率，使心功能得到持久穩(wěn)定恢復(fù)的血管活性藥物，左西孟旦的問世為病患帶來了福音。

1.對象與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月—2017年12月在淄博市中心醫(yī)院住院的冠脈搭橋術(shù)后患者共30例，男17例，女13例，年齡68±6.8歲。研究對象為非停跳下冠脈旁路移植術(shù)后患者，呼吸機(jī)輔助，用藥前超聲射血分?jǐn)?shù)≤40%，排除休克；嚴(yán)重肝腎功能不全；血容量不足，外科活動性出血；心律失常者。

1.2 方法

picco監(jiān)測儀是德國公司推出的新一代容量監(jiān)測儀；常規(guī)右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置三腔中心靜脈導(dǎo)管。齊魯藥業(yè)左西孟旦，規(guī)格：12.5mg 5ml，生理鹽水45ml。左西孟旦以0.1ug/kg/min的速度持續(xù)泵入24小時，分別于用藥前，用藥2小時，6小時，12小時，24小時進(jìn)行picco監(jiān)測，連續(xù)測定2次取平均值。記錄心輸出量及指數(shù)，胸腔內(nèi)血容量及指數(shù)，全心舒張末期容量及指數(shù)，血管外肺水及指數(shù)，心功能指數(shù)全心射血分?jǐn)?shù)，肺血管通透性指數(shù)。

1.3 患者的臨床資料

一般信息（包括性別，年齡，身高，體重，冠心病史等）；術(shù)前心功能指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)，心電圖，胸片報告，冠狀動脈造影結(jié)果），治療情況；術(shù)前生化指標(biāo)（包括血糖、血脂、心肌酶、肝腎功能、肌酐、尿酸等；術(shù)中情況（包括血壓，心率，手術(shù)時間，出血，手術(shù)方法，術(shù)中用藥情況等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析使用SPSS17.0中文版統(tǒng)計軟件。計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，用藥前后比較釆用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者用藥前后一般數(shù)據(jù)比較見表1

表1 患者用藥前后一般數(shù)據(jù)比較

2.2 用藥前與用藥后2h、6h、12h、24h比較,心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者用藥前后picco數(shù)據(jù)比較

患者用藥后CI明顯上升，尤其用藥6小時明顯改善，用藥12小時，24小時持續(xù)改善。SVRI ELWI用藥后明顯下降，和CI同步改善,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，GEDI用藥前后無統(tǒng)計學(xué)差異；ELWI用藥前后無統(tǒng)計學(xué)差異，但有逐漸減輕的趨勢?；颊呔闯霈F(xiàn)明顯血壓波動及心律失常等不良反應(yīng)。由于樣本有限，還需要深入研究。

3.討論

心血管疾病己成為全世界范圍內(nèi)威脅人類健康的主要殺手。冠脈搭橋術(shù)是目前1世界范圍內(nèi)治療冠心病最有效的手段之一。心臟術(shù)后由于各種原因造成的心功能不全增加了死亡率，停留ICU時間，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，如何更好地改善心臟術(shù)后心功能不全成為心臟外科重癥監(jiān)護(hù)的難題之一。Picco監(jiān)測能直觀、簡便、精確、連續(xù)、床邊化監(jiān)測心排血量、外周血管阻力、心搏量變化，用單次溫度稀釋可測出心排血量、胸內(nèi)血容量、和血管外肺水，同時為肺水腫嚴(yán)重程度和心臟前負(fù)荷狀態(tài)提供寶貴資料，使危重癥血流動力學(xué)監(jiān)測與處理得到進(jìn)一步提高，而且技術(shù)適用于所有血液動力學(xué)不穩(wěn)定和循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人，沒有絕對禁忌癥。藥物治療是改善心功能不全的最基本手段，傳統(tǒng)的正性肌力藥物增加了心肌做功氧耗，并帶來心律失常的副作用，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后，而鈣離子增敏劑做為新型非洋地黃類正性肌力藥的克服了其不足，得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。左西孟旦是一種全新機(jī)制的正性肌力藥，通過增加韓離子的敏感性從而明顯改善心臟功能。具有獨特的優(yōu)越性及發(fā)展前景[6]。正性肌力作用通過增加心肌收縮蛋白對的敏感性，在不改變細(xì)胞內(nèi)丐離子濃度同時不增加心肌耗氧和心率情況下，使心肌收縮力得到加強，從而起到強心作用[7-9]。它在收縮期的作用較強，舒張期的作用較弱。因此可防止或減輕可能的舒張功能損害。擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張全身血管，降低肺循環(huán)和外周循環(huán)阻力，減輕心臟前后負(fù)荷并且降低細(xì)胞因子的含量，預(yù)防心肌細(xì)胞的重構(gòu)，改善心功能。另外，左西孟旦還可以直接擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供及氧供。左西孟旦可以減少細(xì)胞因子及多種激素的含量，有抗炎、抗氧化及對抗心肌細(xì)胞調(diào)亡的作用，減少機(jī)體神經(jīng)體液的異常，進(jìn)而延緩心功能衰竭的進(jìn)展[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈搭橋患者術(shù)后，出現(xiàn)低心排綜合征，給予左西孟旦小劑量24小時持續(xù)泵入，經(jīng)過picco監(jiān)測，可以有效的改善心功能，主要表現(xiàn)在用藥后CI明顯上升，尤其用藥6小時明顯改善，用藥12小時，24小時持續(xù)改善。SVRI ELWI用藥后明顯下降，和CI同步改善，患者均未出現(xiàn)明顯血壓波動及心律失常等不良反應(yīng)。與其他強心藥物比較，等進(jìn)行的分析顯示，左西孟旦分別與安慰劑和多巴酷丁胺比較，在病死率上無明顯優(yōu)勢然而住院時間明顯減少。等進(jìn)行的一項分析共例患者入選個隨機(jī)臨床試驗顯示：左西孟旦比多巴酷丁胺在血流動力學(xué)參數(shù)和存活率方面均有優(yōu)勢；左西孟旦比安慰劑更能改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)，但生存率無明顯改善。

4.結(jié)論

左西孟旦能快速明顯改善冠脈搭橋術(shù)后患者的心功能，改善近期預(yù)后。通過增強心肌收縮力，增加心輸出量及每搏量，降低外周循環(huán)阻力，降低肺動脈壓，有效改善心功能。

[1] T a o X X,Y i n g Y U.N e w C l i n i c a l R e s e a r c h Progress of Levosimendan in the Treatment of Heart Failure[J].Journal of Inner Mongolia University for Nationalities,2015.

[2] Paraskevaidis I A,Parissis J T, Th K D. Antiinflammatory and anti-apoptotic effects of levosimendan in decompensated heart failure: a novel mechanism of drug-induced improvement in contractile performance of the failing heart.[J]. Current Medicinal Chemistry Cardiovascular & Hematological Agents, 2005, 3(3):243.

[3] Papp Z,Csapó K,Pollesello P,et al.Pharmacological mechanisms contributing to the clinical efficacy of levosimendan.[J]. Cardiovascular Therapeutics,2005,23(1):71-98.

[4]Silvetti S,Greco T,Di P A,et al.Intermittent levosimendan improves mid-term survival in chronic heart failure patients:meta-analysis of randomised trials.[J].Clinical Research in Cardiology Official Journal of the German Cardiac Society, 2014, 103(7):505-513.

[5] Follath F,Cleland J G,Just H,et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study):a randomised double-blind trial.[J].Lancet, 2002,360(9328):196.

[6]Sorsa T,Pollesello P,Rosevear P R,et al.Stereoselective binding of levosimendan to cardiac troponin C causes Ca2+-sensitization[J].European Journal of Pharmacology,2004,486(1):1-8.

[7]Despas F, rouillet C,Franchitto N,et al.Levosimedan improves hemodynamics functions without sympathetic activation in severe heart failure patients: Direct evidence from sympathetic neural recording[J].Acute Cardiac Care,2010, 12(1):25-30.

[8]傅毅.鈣增敏劑類 心衰治療藥 左西孟坦(levosimendan)[J].世界臨床藥物, 2001(5).

[9] Jain V,Verma S K.Pharmacological Investigations and Toxicity Studies[M]// Pharmacology of Bombax ceiba Linn.Springer Berlin Heidelberg, 2012:51-67.

[10] Grossini E,Caimmi P P,Molinari C,et al.Hemodynamic effect of intracoronary administration of levosimendan in the anesthetized pig[J]. Journal of Cardiovascular Pharmacol ogy,2005,46(3):333-342.

[11] Kyrzopoulos S,Adamopoulos S,Parissis J T,et al.Levosimendan reduces plasma B-type natriuretic peptide and interleukin 6,and improves central hemodynamics in severe heart failure patients.[J].International Journal of Cardiology,2005,99(3):409-413.