黃清平 管癸芬 周澤和

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科 廣東 廣州 510260）

急性胸痛是急診常見的一種急癥，病因復(fù)雜，起病急驟，種類繁多，其中以急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）所占比例最高，危險(xiǎn)性最大[1]。在ACS發(fā)病24h黃金救治時(shí)間窗內(nèi)，越早開通堵塞血管，患者受益越大，ACS救治時(shí)間延遲是其致死率及殘疾率高的主要原因[2]。以往預(yù)檢分診護(hù)士是根據(jù)胸痛患者的疼痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、生命體征及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分診，影響了分診的準(zhǔn)確性，為了減少胸痛患者發(fā)生意外，提高救治效率，自2016年12月起，預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)所有急性胸痛患者在分診時(shí)實(shí)施心電圖篩查。本研究擬比較預(yù)檢分診時(shí)對(duì)急性胸痛患者行心電圖篩查，評(píng)價(jià)STEMI患者在急診救治的效率。

表2 兩組的觀察指標(biāo)比較

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年10月經(jīng)我院急診分診的STEMI且開通了急診綠色通道患者救治情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14周歲；（2）主訴為胸痛，發(fā)病時(shí)間＜1周；（3）心電圖篩查示至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；（4）冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)血管次全閉塞或全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院外已確診為STEMI；（2）語言理解異常、精神類疾病者。其中對(duì)照組為2016年1月—2016年10月納入的111例患者，試驗(yàn)組為2016年12月—2017年10月91例患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 2016年1月—2016年10月的胸痛患者經(jīng)急診預(yù)檢分診處初步問診，分診護(hù)士根據(jù)患者生命體征，胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、癥狀和體征，確定分診級(jí)別，再分診至相應(yīng)的就診區(qū)域，若高度懷疑為急性心肌梗死，則轉(zhuǎn)入急診搶救室，立刻通知醫(yī)生，由醫(yī)生行心電圖檢查，診斷為STEMI后開通我院急診綠色通道。

1.2.2 試驗(yàn)組 2016年12月—2017年10月的胸痛患者在護(hù)士分診時(shí)加做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，心電圖結(jié)果立即由醫(yī)生判斷，再確定分診級(jí)別及就診區(qū)域，診斷為STEMI的患者即刻開通我院急診綠色通道。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）FMC到首份心電圖完成時(shí)間；（2）FMC到開通急診綠色通道時(shí)間；（3）開通綠色通道后在急診停留時(shí)間；（4）在急診停留總時(shí)間；（5）急診胸痛患者分診準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較

比較兩組的年齡、性別、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組的一般資料比較[例數(shù)（百分比，%）]

2.2 兩組的急診救治時(shí)間與分診準(zhǔn)確率比較

本研究結(jié)果顯示，將兩組的FMC到首份心電圖完成時(shí)間、FMC到開通急診綠色通道時(shí)間、在急診停留總時(shí)間、急診胸痛患者分診準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的開通綠色通道后在急診停留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3.討論

急性心肌梗死系供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致心肌的壞死，早期、快速和完全地開通梗死血管是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[3]。我國2015年《STEMI診斷和治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《新指南》)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌”的理念，即盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間，對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在FMC后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，F(xiàn)MC至直接PCI時(shí)間≤90min作為血運(yùn)重建時(shí)間目標(biāo)[4]。

急性胸痛雖然癥狀單一，但是病因復(fù)雜，應(yīng)盡早明確病因。心電圖檢查具有快速、安全、不受時(shí)間限制的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，急診護(hù)士在預(yù)檢分診時(shí)為胸痛患者行心電圖篩查，有助于STEMI患者的及時(shí)診斷，能在第一時(shí)間為STEMI患者開通急診綠色通道，縮短STEMI患者在急診的停留時(shí)間。心電圖篩查為分診護(hù)士提供了客觀依據(jù)，改變了以往靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分診急診胸痛患者的現(xiàn)狀，提高了急性胸痛患者的分診準(zhǔn)確率，同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化和完善了急診急性心肌梗死綠色通道流程。

本研究結(jié)果顯示，開通綠色通道后在急診停留時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本院胸痛中心成立較早，經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)已開通綠色通道患者的運(yùn)作流程能熟練掌握有關(guān)。

在分診時(shí)不能因?yàn)槭追菪碾妶D檢查正常，而忽略了對(duì)急性胸痛患者的觀察?！缎轮改稀分赋?，對(duì)于首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查，血清心肌損傷標(biāo)志物的檢查有助于明確診斷，STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸、急性心包炎和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。

綜上所述，在預(yù)檢分診時(shí)為急性胸痛患者行心電圖篩查，能盡早診斷和治療STEMI患者，縮短STEMI患者在急診停留時(shí)間，為血管再通贏取時(shí)間，同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化了急診急性心肌梗死綠色通道流程，為急診分診質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)立提供參考依據(jù)。

[1] Laudon DA,Behrenbeek TR,Wood CM.et al.Computed tomograpic coronary atrery calcium assessment for evaluating chest pain in the emergency department:longterm outcome of a prospective blind study[J].Mayo Clin Pro,2010,85(4):314.

[2]張健,胡大一,孫金勇,等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J].臨床心血管病雜志,2010,26(8):618-620.

[3] Stag PG，James SK，Atar D，et a1.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting witll ST-segment elevation[J].EurHeart J，2012，33(20)：2569-2619.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.