敖睿 朱學(xué)強(qiáng) 劉浩 蔡麗君 楊柳

（四川省人民醫(yī)院腫瘤科 四川 成都 610072）

頭頸部腫瘤是惡性腫瘤的常見好發(fā)部位，在所有惡性腫瘤當(dāng)中，頭頸部惡性腫瘤居世界惡性腫瘤發(fā)病率第6位[1]。頭頸部鱗癌占頭頸部惡性腫瘤的90%以上[2]，主要發(fā)生于咽喉部的鱗狀上皮。而因為鼻咽癌的流行病學(xué)有非常明顯的地域特征（主要好發(fā)于中國南部及東南亞，俗稱廣東癌），且發(fā)病因素、病理類型及治療方式也不同于其他頭頸部鱗癌，所以目前國際上俗稱的頭頸部鱗癌主要指除鼻咽部以外的發(fā)生于頭頸部鱗狀上皮的惡性腫瘤[3]。頭頸部鱗癌在發(fā)現(xiàn)時60%已經(jīng)是局部晚期，治療以包括手術(shù)放療化療靶向等綜合治療為主的治療方式[4]。因為頭頸部手術(shù)對患者生活質(zhì)量影響非常大，很多患者并不愿意選擇手術(shù)治療，除手術(shù)治療外，局部放療同步化療是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方式[5]，同步化療的標(biāo)準(zhǔn)藥物仍然是順鉑[6]，但是順鉑胃腸道發(fā)應(yīng)大，加上放療本身帶給患者的口腔反應(yīng)，其治療過程本身帶給患者巨大的痛苦及精神負(fù)擔(dān)。奈達(dá)鉑是日本研發(fā)的另外一種鉑類藥物，臨床數(shù)據(jù)證實胃腸道反應(yīng)輕，所以我們采用奈達(dá)鉑對比順鉑同步調(diào)強(qiáng)放療治療晚期頭頸部鱗癌患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

一共46例患者納入本研究，其中男39例，女7例，中位年齡57.3歲，所有患者均病理證實為鱗狀細(xì)胞癌，其中口咽部鱗癌12例，喉癌9例，下咽部鱗癌14，口腔鱗癌11例。治療前所有患者均進(jìn)行ct或MRI等影像學(xué)檢查并明確分期為Ⅲ～Ⅳ期（AJCC第6版分期），患者均拒絕手術(shù)治療?；颊叻譃閮山M，其中奈達(dá)鉑同步放療及順鉑同步放療組各23例。兩組患者基線資料如下（表1）。

表1 兩組患者基線治療

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）病理證實為頭頸部鱗癌；（2）臨床分期為Ⅲ-Ⅳ期；（3）有可測量病灶；（4）PS（Performance Status）評分≤2分；（5）血常規(guī)肝腎功心電圖排除放化療禁忌；（6）預(yù)計生存期大于3個月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）鼻咽癌患者；（2）孕婦或哺乳期患者；（3）年齡＜18歲；（4）既往曾經(jīng)接受過放化療。

1.3 放療方案

患者均采用頭頸肩熱塑膜固定，CT模擬定位機(jī)掃描，采用ECLIPSE系統(tǒng)勾畫靶區(qū)及計劃設(shè)計。放療采用瓦里安的TRUEBEAM進(jìn)行放射治療，放療均采用調(diào)強(qiáng)放療，放療期間每周進(jìn)行1次CBCT位置驗證，原發(fā)灶劑量68～71GY/32～35次，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量給與66～70GY/32～35次。

1.4 同步化療方案

同步化療均采用周同步方案化療，順鉑組每次35mg/m2，奈達(dá)鉑組每次35mg/m2。如白細(xì)胞小于3×109/L給與粒細(xì)胞集落刺激因子升白治療，如同步前白細(xì)胞不足2.5×109/L，暫停同步化療。如血小板小于70×109/L給與巨和粒升血小板治療，如同步前血小板小于50×109/L，暫停同步化療?；颊哐匦∮?0g/L暫停同步化療?；颊唧w重下降超過10%暫停同步化療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 治療按計劃完成情況 統(tǒng)計患者放療完成率，同步化療的周期數(shù)，并進(jìn)行比較。

1.5.2 治療近期療效評價 所有患者在放療結(jié)束后3月進(jìn)行影像學(xué)檢查及內(nèi)窺鏡檢查進(jìn)行復(fù)查。療效評價采用WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價：完全緩解（CR）：病灶全部消失；部分緩解（PR）：病灶縮小超過50%；穩(wěn)定（SD）：病變縮小小于50%或增大不超過25%；進(jìn)展（PD）：病灶增大超過25%或出現(xiàn)新的病灶。治療有效率=完全+部分緩解/患者總數(shù)，無效=穩(wěn)定+進(jìn)展/患者總數(shù)。

1.5.3 副反應(yīng)評價 放療副反應(yīng)按照RTOG放射反應(yīng)評分，化療副反應(yīng)按照WHO化療副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS9.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，理論頻數(shù)＞5的組間比較采用卡方檢驗，理論頻數(shù)≥1的組間比較采用校正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療完成情況

所有患者均完成放療，放療完成率兩組患者均為100%。順鉑同步化療組全部完成6～7次同步化療的患者為11例，同步化療≥4次的患者14例，沒有達(dá)到同步化療4次的患者8例，奈達(dá)鉑組完成6～7次同步化療的患者為15例，同步化療≥4次的患者6例，沒有達(dá)到同步化療4次的患者2例。奈達(dá)鉑組完成4次及以上同步化療患者的比例明顯高于順鉑同步放化療組。對于兩組患者同步化療達(dá)到4次的比例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，P值小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者同步化療完成情況比較

2.2 近期療效評價

兩組患者近期有效率基本一致，順鉑組完全緩解5例，部分緩解5例，有效率達(dá)到87.0%，奈達(dá)鉑組完全緩解14例，部分緩解5例，有效率達(dá)到82.6%，兩組患者有效率行卡方檢驗比較，P值大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者治療有效率比較

2.3 副反應(yīng)評價

兩組患者毒副反應(yīng)在白細(xì)胞下降、血色素下降及口腔粘膜反應(yīng)方面，比例沒有明顯的差異。奈達(dá)鉑組患者出現(xiàn)Ⅲ度及以上血小板下降的比例明顯高于順鉑組，統(tǒng)計學(xué)分析有意義；而順鉑組惡性嘔吐反應(yīng)比例明顯高于奈達(dá)鉑組，P值小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 兩組患者主要毒副反應(yīng)比較

3.討論

頭頸部鱗癌是臨床上比較常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病原因與不良的生活習(xí)慣諸如吸煙飲酒及不良的衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)系，另外也與人類乳頭瘤狀病毒感染及某些生活習(xí)慣（比如咀嚼檳榔）有關(guān)系[7]。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有眾多復(fù)雜精細(xì)的神經(jīng)肌肉骨骼及血管淋巴系統(tǒng)，主管人體呼吸發(fā)音吞咽等多種重要的生理功能。頭頸部局部晚期鱗癌的治療主張包括手術(shù)放療化療靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，但是手術(shù)會給患者帶來嚴(yán)重的容貌毀損，并對各種生理功能造成嚴(yán)重的影響，很多患者不愿意接受。而目前已經(jīng)有研究證實，同步放化療可以更好的給與患者提供器官保護(hù)功能，且相比較放療配合誘導(dǎo)及輔助化療，可以提高6.5%的5年生存率[8]。目前放療技術(shù)在不斷的發(fā)展進(jìn)步，從以前的二維放療發(fā)展至三維適型放療，再到現(xiàn)在的調(diào)強(qiáng)放療。放療在頭頸部腫瘤治療方面有比較明顯的優(yōu)勢：一是頭頸部解剖復(fù)雜，重要器官多，手術(shù)困難；另外頭頸部各解剖部位在放療過程中器官運動少，可以更好的發(fā)揮精確放療的特點。調(diào)強(qiáng)放療可以更好的保護(hù)放療范圍以外的正常器官及提高靶區(qū)劑量[9]，所以可以提高治療效果及降低放療副反應(yīng)。但是標(biāo)準(zhǔn)的同步化療藥物順鉑因為其嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，在同步治療過程中給患者帶來巨大的痛苦，所以頭頸部腫瘤專家一致在致力于尋找一種副反應(yīng)更輕的藥物替代順鉑同步放療。奈達(dá)鉑是日本研發(fā)的第二代鉑類藥物，是一種廣譜抗腫瘤鉑類藥物，可以應(yīng)用在肺癌、婦科惡性腫瘤及頭頸部惡性腫瘤[10]。奈達(dá)鉑相比順鉑胃腸道反應(yīng)更輕，在頭頸部同步放療中患者對治療接受度更高，目前已經(jīng)有一些奈達(dá)鉑同步放療治療頭頸部鱗癌的報道。王楓等報道奈達(dá)鉑同步放療治療老年頭頸部鱗癌，總有效率達(dá)到了80%，1年生存率達(dá)到了72%[11]。謝憶山等比較了奈達(dá)鉑對比順鉑同步放療治療頭頸部鱗癌，認(rèn)為奈達(dá)鉑同步放療胃腸道反應(yīng)更輕，而近期療效與順鉑基本一致[12]。我們的臨床研究也對比了奈達(dá)鉑及順鉑同步調(diào)強(qiáng)放療治療頭頸部鱗癌的療效，近期有效率相似，均達(dá)到了80%以上。奈達(dá)鉑雖然出現(xiàn)Ⅲ度以上骨髓抑制的比例更大，但是奈達(dá)鉑同步放療胃腸道反應(yīng)更輕，患者同步4次以上比例也相較于順鉑明顯提高，所以奈達(dá)鉑同步放化療治療頭頸部鱗癌的遠(yuǎn)期療效還值得更多的期待。

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