賴志斌 陳健榮 林鈺瀅

（1佛山市中醫(yī)院骨科 廣東 佛山 528000）

（2廣東省中醫(yī)院骨科 廣東 廣州 510030）

脛腓骨骨折大多數(shù)為高能量損傷，是骨科常見的骨折類型之一。目前，對于脛骨骨折的手術(shù)治療，包括髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定、支架外固定等方法，已被普遍應(yīng)用于臨床。同時，對于波及踝關(guān)節(jié)的腓骨骨折，行手術(shù)治療也被大多數(shù)骨科醫(yī)師所接受，但對于踝關(guān)節(jié)以外的腓骨骨折是否需要固定仍未達(dá)到共識。本文選取本院2013年10月至2016年10月48名脛腓骨雙骨折患者進(jìn)行研究，予行腓骨切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合脛骨閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2013年10月至2016年10月因脛腓骨雙骨折患者為研究對象，共48例，其中男28例，女20例，年齡18～51歲，平均年齡(32.27±12.46)歲，其中左側(cè)19例，右側(cè)29例。致傷原因：墜落傷5例，交通傷15例，重物砸傷5例，摔倒13例，擊打傷8例，其他2例。骨折AO分型TypeA 17例，TypeB 19例，TypeC 12例。脛腓骨兩骨折線在同一水平面18例，兩骨折線不在同一水平面30例。所有納入患者，均簽署知情同意書，并通過倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（a）脛腓骨雙骨折，符合AO42分型，脛骨骨折線在脛骨平臺下、踝關(guān)節(jié)上各5cm；（b）新鮮閉合性骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（a）脛腓骨開放性骨折者；（b）有重要神經(jīng)血管損傷，影響功能評定者；（c）病理性骨折。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后予臨時石膏托外固定，術(shù)前行X-ray、下肢血管B超檢查，必要時完善CT檢查，待腫脹消退后，擇期行手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)方法

采用腰麻或氣管插管全麻醉，患者取仰臥位，大腿根部止血帶加壓止血。麻醉成功后，先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，再行脛骨閉合復(fù)位內(nèi)固定。取腓骨入路，于小腿外側(cè)以骨折端為中心作切口，于腓骨肌和比目魚肌間隙進(jìn)入，暴露骨折端，直視下復(fù)位，腓骨外側(cè)放置LCP接骨板內(nèi)固定。屈曲膝關(guān)節(jié)，行拔伸牽引、內(nèi)外推端手法，閉合復(fù)位脛骨，C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意，于脛骨結(jié)節(jié)上緣髕韌帶處向上作縱行小切口，向兩側(cè)牽開顯示脛骨結(jié)節(jié)上緣，正位以平臺外側(cè)髁間突內(nèi)緣，側(cè)位以平臺前緣稍下方為進(jìn)針點(diǎn)，開孔器鉆穿至骨髓腔，擴(kuò)髓。插入預(yù)先測好長度的髓內(nèi)釘，如果骨折線靠近上端或遠(yuǎn)端，可利用阻擋釘技術(shù)鉆入阻擋釘輔助復(fù)位，復(fù)位滿意后，上定位桿，于骨折遠(yuǎn)端打入2～3枚螺絲釘與髓內(nèi)釘交鎖，骨折近端打入2枚螺絲釘與髓內(nèi)釘交鎖，上尾帽，縫合術(shù)口。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48h，抬高患肢促進(jìn)消腫，術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.7 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、切口愈合情況，以及并發(fā)癥包括切口感染、神經(jīng)損傷等情況。骨折術(shù)后第1天、術(shù)后3、6、12個月及末次隨訪時復(fù)查X-ray，觀察骨折對位對線、骨折愈合及內(nèi)固定物斷裂、松動情況。末次隨訪時采用Johner-Wruhs評價(jià)系統(tǒng)[1]進(jìn)行療效評價(jià)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，對于一般資料采用描述性分析。

2.結(jié)果

本組患者手術(shù)時間（102.32±20.75）min，術(shù)中出血量（200.17±60.15）ml，住院時間（9.86±4.58）天。術(shù)后第1天復(fù)查X-ray見骨折對位對線良好。隨訪情況：隨訪時間為12～23個月，平均（15.49±3.88）個月。切口愈合情況：45例均甲級愈合，2例患者術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡，1例患者出現(xiàn)切口瘀暗，經(jīng)換藥處理后，均已愈合，無發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時，所有患者均骨性愈合，無骨髓炎、骨不連、畸形愈合、內(nèi)固定物斷裂、松動等情況。Johner-Wruhs評價(jià)結(jié)果：優(yōu)34例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率91.7%。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，22歲，擊打致傷。1A：術(shù)前X-ray見脛腓骨雙骨折，骨折線同一水平線；1B:術(shù)后第1天X-ray，骨折對線好；1C:術(shù)后3個月X-ray見骨痂生長；1D:術(shù)后6個月X-ray見骨折線模糊，骨折基本愈合；1E:術(shù)后12個月X-ray見骨折已愈合；1F:術(shù)后17個月內(nèi)固定物拆除術(shù)后X-ray。

圖2 患者，男，36歲，車禍致傷。2A：術(shù)前X-ray見脛腓骨粉碎性骨折，向前內(nèi)側(cè)成角；2B:術(shù)后第1天X-ray，骨折對位對線好；2C:術(shù)后3個月X-ray見骨痂生長；2D:術(shù)后6個月X-ray見骨折線模糊，骨折基本愈合；2E:術(shù)后12個月X-ray見骨折已愈合；2F:術(shù)后12個月內(nèi)固定物拆除術(shù)后X-ray。

3.討論

脛腓骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的10%～15%[2]，在各個年齡節(jié)段均可發(fā)病，多見于10歲以下兒童或者青壯年。對于脛骨骨折的手術(shù)治療，目前方法包括鋼板、髓內(nèi)釘、外固定支架等，而髓內(nèi)釘固定是其中一個主要方法，可分為帶鎖髓內(nèi)釘和自鎖髓內(nèi)釘兩種，而帶鎖髓內(nèi)釘又分為專家型和普通型。文獻(xiàn)研究顯示，帶鎖髓內(nèi)釘主要用于脛骨中段骨折，脛骨平臺下6cm至踝關(guān)節(jié)平面上5cm之間[3]。但是隨著專家型髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用，它的適應(yīng)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，可以應(yīng)用于更臨近踝關(guān)節(jié)及脛骨干骺端的骨折[2]，但最遠(yuǎn)骨折線仍需距踝關(guān)節(jié)面至少應(yīng)3cm以上[4]。

帶鎖髓內(nèi)釘通過靜態(tài)鎖定釘固定，為骨折端提供靜力固定，可防旋轉(zhuǎn)畸形，且提供軸向穩(wěn)定，較好地維持肢體長度，防止成角畸形，生物力學(xué)特性良好，為骨折的愈合提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。如若術(shù)后骨折延遲愈合，可采用髓內(nèi)釘動力化治療，通過取出靜態(tài)鎖定釘方法實(shí)施動力化，將靜力帶鎖轉(zhuǎn)化為動力帶鎖，在維持骨折端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定情況下，通過重力的軸向加壓，刺激骨折端成骨細(xì)胞的生長，促進(jìn)骨折愈合。同時，使用髓內(nèi)釘操作系統(tǒng)治療脛骨骨折，可閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位骨折端，與釘板系統(tǒng)的較大面積剝離軟組織、破壞局部血供不同，該術(shù)式切口小，剝離少，減少神經(jīng)、血管損傷，有效地保留骨折端軟組織的血供系統(tǒng)，有利于骨折愈合。

然而，對于脛腓骨雙骨折的患者，與單純脛骨骨折不同，由于沒有腓骨的支撐作用，想要閉合復(fù)位脛骨進(jìn)而打入髓內(nèi)釘是有一定難度的。本研究48例脛腓骨雙骨折患者，在C臂機(jī)的輔助下，均能做到閉合復(fù)位脛骨，其關(guān)鍵在于先復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)下肢長度，起支撐作用，增加脛骨的穩(wěn)定性，從而更易于閉合復(fù)位脛骨骨折，可避免因閉合復(fù)位困難而行切開復(fù)位所導(dǎo)致的骨折端血運(yùn)破壞、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

腓骨承擔(dān)人體約1/6負(fù)荷，參與膝踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成。目前對于未波及踝關(guān)節(jié)的脛腓骨骨折，在固定脛骨的同時是否固定腓骨，不同的學(xué)者持不同的態(tài)度。一方面，有文獻(xiàn)報(bào)道，除遠(yuǎn)端腓骨骨折外，臨床上多數(shù)情況下可不行腓骨骨折固定或缺損修復(fù)[5]，因而單純行脛骨固定，而不處理腓骨。Taylor B C等[6]認(rèn)為，固定腓骨與否并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后及短期的隨訪中，對于維持力線并無影響。Torino D等[7]甚至認(rèn)為，固定腓骨雖然能增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，卻可能導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。另一方面，不乏有大部分學(xué)者主張固定腓骨。謝新敏等[8]研究表明，腓骨中上段骨折移位，導(dǎo)致外踝上移，畸形愈合后引起踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故而主張腓骨中上段骨折應(yīng)解剖復(fù)位并進(jìn)行有效內(nèi)固定。顏宸等[9]認(rèn)為，雖然腓骨中段骨折并未直接影響膝踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，但因其骨折后不穩(wěn)定，將導(dǎo)致膝踝關(guān)節(jié)承重力線的改變，從而對膝踝關(guān)節(jié)造成影響。Prasad M等[10]認(rèn)為，在脛腓骨遠(yuǎn)端三分之一骨折中，與單純行脛骨骨折髓內(nèi)釘固定相比較，同時行腓骨骨折固定，可使脛骨復(fù)位良好，減少踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者，均采用腓骨切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合脛骨閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，末次隨訪時Johner-Wruhs評分優(yōu)良率91.7%，無內(nèi)固定物斷裂、松動等情況發(fā)生。而且，本研究所有患者均達(dá)到骨性愈合，無骨不愈合、骨不連、畸形愈合等現(xiàn)象，這與髓內(nèi)系統(tǒng)提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境有重要關(guān)系，同時也與采取閉合復(fù)位而非切開復(fù)位脛骨有重要關(guān)系。對于脛腓骨雙骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，雖然可獲得良好的對位對線，但創(chuàng)傷大，出血多。本研究均采取閉合復(fù)位脛骨，雖然部分患者未能達(dá)到解剖復(fù)位，但因未破壞骨折斷血供系統(tǒng)，不但不影響骨折愈合，如圖1所示，而且縮短手術(shù)時間、減少出血量。

雖然本研究缺乏對照組的比較，這也是本研究的不足之一，但是通過本研究的手術(shù)實(shí)操、術(shù)后隨訪，以及通過對文獻(xiàn)回顧分析，本文作者主張脛腓骨骨折在固定脛骨的同時，應(yīng)行腓骨固定。因?yàn)橄惹虚_復(fù)位固定腓骨起支撐作用的同時，還能提供肢體長度的參照，防止脛骨短縮及旋轉(zhuǎn)移位，使脛骨骨折更趨穩(wěn)定，使手術(shù)操作更容易。因而，腓骨切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合脛骨閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨雙骨折，創(chuàng)傷小，操作容易，并發(fā)癥少，手術(shù)療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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