余敏 張然 何鳳霞

（綿陽市中心醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

房角后退是眼球頓挫傷后較常見的并發(fā)癥，起發(fā)生率約60%～94%，而中房角后退型青光眼的發(fā)病率為2%～10%[1]，正確認識本病，對保護視功能意義重大。房角后退型青光眼與房角損傷后的瘢痕修復導致眼壓升高有關，部分患者采用藥物和前房穿刺以控制眼壓進行治療，但也有部分患者治療效果并不理想，需采取手術(shù)方式控制眼壓。我院對房角后退繼發(fā)性青光眼患者行Ex-press青光眼引流器植入術(shù)，跟蹤隨訪1年，取得了較好的臨床效果，報告如下。

1.對象與方法

1.1 對象

2015年1月至2017年1月收治外傷性房角后退型青光手術(shù)患者58例（58只眼）。其中男42例，女16例，年齡19歲～58歲，平均（33.51±4.56）歲。

納入條件：（1）發(fā)生青光眼均在外傷后半月至2年，平均0.5年；（2）眼壓持續(xù)性高于30mmHg時間長于1月，且已聯(lián)合使用三種以上抗青光眼藥；（3）前房角后退范圍≥180°；（4）視力均在眼前數(shù)指至0.4之間；視乳頭C/D≥0.4，視野不同程度缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,開瞼器開眼瞼,以利多卡因行結(jié)膜下浸潤麻醉,做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣長約12mm；12點方位作以角膜緣為基底的1/2厚度的鞏膜瓣，大小4 mm×4 mm,鞏膜瓣下放置氟尿嘧啶棉片5min后100mL生理鹽水沖洗,鞏膜瓣下平行虹膜面23G針頭穿刺進入前房；將Ex-press青光眼引流器推注器從穿刺口推入前房內(nèi),放置引流器，將自體鞏膜瓣覆蓋，鞏膜瓣兩個角各縫合1針，密閉縫合結(jié)膜瓣,結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術(shù)眼。

1.2.2 觀察指標 于術(shù)后1天、1周、1月、3月，3個月后每3個月隨訪（隨訪時間1年），觀察眼壓、視力及并發(fā)癥情況等。手術(shù)療效判定：（1）手術(shù)完全成功：術(shù)后不需任何抗青光眼藥物，眼壓控制在8～21mmHg，無眼球脹痛癥狀；（2）手術(shù)部分成功：術(shù)后需用降眼壓藥物，眼壓控制在8～21mmHg，眼球脹痛明顯減輕或無眼球脹痛。（3）手術(shù)失?。杭佑每骨喙庋鬯幬锖笱蹓喝裕?1mmHg，眼球脹痛明顯，或因嚴重并發(fā)癥需行二次手術(shù)。視力改善標準：視力改善為患者視力提高≥2行，未改善為視力不變或提高1行；

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用x-±s表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗；各時間點比較使用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后視力及眼壓

術(shù)后1年隨訪時，38眼（65.5%）視力提高，8眼（13.8%）視力無明顯變化，12眼（20.7%）視力下降。58例患者術(shù)前眼壓30～58mmHg，平均（44.5±8.6）mmHg。術(shù)后各時間點隨訪時眼壓均低于術(shù)前，1年隨訪時眼壓為（18.2±2.6）mmHg，術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)療效及并發(fā)癥

本組病例手術(shù)完全成功45例，部分成功9例，失敗4例，總體成功率為93.1%。術(shù)后1天，出現(xiàn)淺前房低眼壓2例，予以局部加壓包扎3天后，前房恢復；1例患者術(shù)后出現(xiàn)前房積血，予以雙眼包扎制動并半臥位休息，2天后積血吸收；術(shù)后1月，有5例出現(xiàn)濾過泡包裹，予以5號針頭分離濾過泡測眼壓降至正常，予以結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶，門診隨訪視瘢痕化情況予以追加注射5-氟尿嘧啶2～3次。見表。

3.討論

眼外傷并發(fā)癥中較嚴重而又易被忽略的是繼發(fā)性眼壓升高和青光眼。據(jù)統(tǒng)計眼球挫傷后約60%～94%患者發(fā)生房角后退[2]。眼球挫傷可導致患者的眼內(nèi)壓瞬間升高，房水沖擊虹膜前房角造成房角增寬、虹膜根部撕裂或離斷，進而導致房角不同程度后退、粘連或小梁網(wǎng)挫傷水腫；隨著小梁網(wǎng)的水腫以及前房炎癥反應的發(fā)生，眼壓會逐漸增高；而受傷晚期小梁組織會發(fā)生變性、萎縮或增殖膜的形成，加重房角功損害，導致頑固性高眼壓且藥物無法控制而繼發(fā)房角后退性青光眼[3]。房角后退性青光眼屬于臨床上難治性青光眼的一種，青光眼引流器植入術(shù)是目前首選[4]。Ex-press青光眼引流器(p50型)長約2～3mm,直徑約0.4mm,是由生物相容性好的不銹鋼金屬材料做成的,在活體中僅有輕微的細胞免疫反應；把它植入于鞏膜瓣下,因其體積小,所占面積小,不需切除小梁及虹膜,對周圍組織損傷小,前房穩(wěn)定,對于眼球結(jié)構(gòu)影響較?。黄湓頌橥ㄟ^置入前房的引流管將房水引流至鞏膜表面的外植體周圍濾過泡，再通過濾過泡囊壁擴散或滲透進入眶周組織間隙并由毛細血管或淋巴組織吸，從而達到降低眼壓的作用[5]。而我院對房角后退繼發(fā)性青光眼患者Ex-press青光眼引流器植入術(shù)，跟蹤隨訪1～2年，總體成功率為93.1%，眼壓控制較好；除少數(shù)老年患者由于白內(nèi)障逐漸加重而視力進行下降，其余較年輕患者術(shù)后由于眼壓改善、角膜水腫消退，視力不同程度提高；合并并發(fā)癥患者經(jīng)及時處理后，眼壓均得到有效控制。國內(nèi)外報道Express青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼的手術(shù)成功率為75%～90%；Jong對78例患者分別給予Ex-press引流器植入術(shù)和小梁切除術(shù)，隨訪5年結(jié)果顯示Ex-press組有更高的有效率，且手術(shù)療效維持時間更長[6]。Ex-press青光眼引流器的應用因其具有安全、有效、簡便、微創(chuàng)、可重復性等特點，且術(shù)中對小梁、虹膜、葡萄膜和玻璃體等結(jié)構(gòu)干擾?。煌瑫r由于Express引流器體積較小，術(shù)中對眼外肌和球結(jié)膜等組織影響小，并發(fā)癥也相對較少的優(yōu)勢，目前已受到多數(shù)青光眼專家的青睞，在臨床上已廣泛用于難治性青光眼的治療[7]。

表 58例患者手術(shù)前后眼壓比較(x-±s,,mmHg)

[1]楊桂萍.外傷性青光眼221例的臨床分析.國際眼科雜志，2010，10：1146-1147.

[2]張嬌，袁軍，白婷婷，等.外傷性房角后退性青光眼手術(shù)方法選擇及其療效研究.國際眼科雜志2015；15(9)：1587-1589.

[3]劉利莉，化金鳳，劉麗娜.眼前段鈍挫傷的超聲生物顯微鏡觀察.中國超聲醫(yī)學雜志2015；31(3)：263-265.

[4]朱海景.房水引流裝置植入術(shù)治療難治性青光眼.中華實驗眼科雜志，2014，32(2)：182-186.

[5]孫榮,周霞. Ex-press 青光眼引流釘植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床觀察. 臨床眼科雜志2015;23(2):147-149.

[6] Jong LD,Lafuma A,Aguade AS, et al. Five-year extension of a clinical trial comparing the Ex-press glaucoma filtration device and Trabeculectomy.

[7]石珂，趙璐，郭梅清，等.房水引流物植入聯(lián)合抗代謝藥物治療房角后退繼發(fā)性青光眼長期療效觀察.實用醫(yī)學雜志2014；30(16)：2687-2688.