韓佳 張先杰 周裕凱 鞠峰

（德陽市人民醫(yī)院麻醉科 四川 德陽 618000）

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測指的是應(yīng)用穿刺的方法在動脈當中置入導(dǎo)管，以便于在檢測儀上能夠直接顯示壓力數(shù)值，通過這種方法能夠?qū)崿F(xiàn)血壓的持續(xù)監(jiān)測，能夠及時發(fā)現(xiàn)瞬時壓力變化，從而提供準確可靠的血壓數(shù)據(jù)，有利于危重及大手術(shù)患者的監(jiān)護，也可以根據(jù)患者實際情況隨時采取動脈血樣開展血氣分析。

特別在圍手術(shù)期，麻醉醫(yī)生常常需要進行有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測，常規(guī)選擇患者的一側(cè)橈動脈或足背動脈進行穿刺置管。相關(guān)文獻表明，影響動脈穿刺的成功率的因素包括三個方面，患者自身的條件、醫(yī)生操作的熟練度和導(dǎo)管針的選擇。

國內(nèi)一些大型三甲醫(yī)院的研究表明，有創(chuàng)動脈穿刺置管的一次成功率都不算太高，本次研究的目的是探討一種改良的持針法能否提高橈動脈穿刺的一次成功率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院所接受的300例患者，隨機均分為對照組(Ⅰ)和試驗組(Ⅱ)，兩組患者一般資料差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性，見表1，所有穿刺操作都是同一個麻醉醫(yī)師開展操作。動脈穿刺針統(tǒng)一使用Supercath 5型22G的動靜脈留置針。

表1

1.2 方法

所有患者都是在麻醉前結(jié)合手術(shù)需求選擇左側(cè)實施橈動脈穿刺，手臂外展+托手架，用一卷繃帶將腕背部墊高，應(yīng)用膠布將5指成功固定之后進行消毒處理，選取接受手術(shù)的患者左手食指、中指捫及腕橫線橈骨攀突橈動脈搏動最清楚的部位作為穿刺點，局麻采用2%的利多卡因，穿刺采用22GSupercath 5型。對照組I：手術(shù)患者坐在手架前方，右手拿著穿刺針，將針尖斜面朝上，針干與皮膚之間保持30°角進針，在看到針尾回血之后，再進針兩毫米左右，之后將外套管送入。實驗組II：術(shù)者坐于手架前方，右手持穿刺針，針尖斜面向下并與皮膚表面平行進針，針尾見回血，保持穿刺針位置后直接送入外套管。巡回護士按秒表計時，穿刺時間為穿刺針刺破皮膚到外套管成功置入這一段時間。

1.3 以SPSS19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，分別以t檢驗、卡方檢驗，處理計量、計數(shù)資料，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)。

2.結(jié)果

兩組之間穿刺時間比較，也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組動脈穿刺情況比較

3.討論

目前有創(chuàng)動脈穿刺置管方法有傳統(tǒng)觸摸穿刺法和超聲引導(dǎo)下動脈穿刺兩大類。國內(nèi)外研究結(jié)果指出，當前在圍術(shù)期CVP監(jiān)測及長期靜脈輸液當中，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)已經(jīng)取得了廣泛的應(yīng)用，這能夠大大降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥、反復(fù)穿刺概率，借助于超聲引導(dǎo)下動脈穿刺能大大提升首次穿刺成功率及定位準確性，從而縮短穿刺時間、降低失敗率，在實際的橈動脈穿刺當中，明顯優(yōu)于觸摸法，具有臨床推廣價值[2]。

盡管超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管成功率更高，但是受醫(yī)院硬件條件限制，全國絕大部分醫(yī)院麻醉科尚未配備便捷式超聲儀，麻醉醫(yī)生仍然普遍采取傳統(tǒng)觸摸穿刺法進行動脈穿刺。

雖然有創(chuàng)動脈穿刺能夠提供多個可以選擇的部位，但是將其應(yīng)用于橈動脈穿刺當中，位置表淺，相對來說比較固定，具有明顯的搏動，行走方向比較直，這也使得其在臨床上成為很多麻醉醫(yī)師的首選[3]。通過動脈穿刺置管進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是各種大型手術(shù)、急救危重病人必要的監(jiān)測方法，因此它是每個麻醉醫(yī)生必須掌握的專業(yè)技術(shù)。

國內(nèi)其他大型三甲醫(yī)院同行研究表明，在沒有超聲引導(dǎo)的條件下動脈穿刺置管的一次成功率僅為53%。[4]由于橈動脈血管管徑較小，僅3～5mm，而動脈穿刺針內(nèi)徑約1mm，針尖斜面直徑約2mm。教科書上經(jīng)典的傳統(tǒng)持針法進行穿刺置管時，針尖斜面向上，刺破血管壁見動脈回血涌動后，需要再次向內(nèi)推進1～2mm左右才能置管，即使有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生稍微多進針或者少進針1mm都可能導(dǎo)致穿刺置管失敗。

使用改良持針法后，針尖斜面向下，刺破血管壁見動脈回血涌動后，固定好穿刺針就可以直接送外套管，不需要再向前推進穿刺針。這樣就減少穿刺針在送針的同時可能出現(xiàn)穿破血管的機會，有效提高動脈穿刺置管成功率。傳統(tǒng)持針法和改良持針法在動脈中的直觀差別見圖1、圖2所示。

圖1、圖2箭頭方向為動脈血流搏動方向。在導(dǎo)管針穿刺角度大致相同的前提下，采用傳統(tǒng)持針法穿刺如圖1-1、2、3所示，均可以見到回血，但是在圖1-2或1-3導(dǎo)管針并沒有完全進入動脈內(nèi)的情況下，可能會造成置管不暢，導(dǎo)致穿刺失敗。而改良后的圖2所示，2-1、3兩圖均不能見到明顯通暢的回血，提示導(dǎo)管針沒有進入動脈內(nèi)，穿刺可能會失敗，而2-2明顯見到導(dǎo)管針完全進入動脈內(nèi)，置管相對更容易成功。

圖1 傳統(tǒng)持針法穿刺

圖2 改良持針法穿刺

本次實驗組Ⅱ中依然有18人需要穿刺兩次及以上才能穿刺成功，還有13人必須重新選擇另外的淺表動脈才能穿刺的情況存在。相關(guān)文獻表明動脈穿刺置管的影響因素包括：（1）患者自身因素：心衰患者動脈搏動弱、充盈差、穿刺部位難以確定；肥胖患者皮下水腫、皮下脂肪組織較厚，因為搏動感不明顯，導(dǎo)致定位困難；老年患者由于存在動脈壁硬化，搏動弱；女性動脈普遍比男生細小，其搏動不明顯；（2）操作者因素。低年資醫(yī)生缺乏熟練的穿刺技術(shù)和實踐經(jīng)驗，動脈穿刺置管一次成功率較高年資醫(yī)生略低。不同的穿刺針可能對穿刺結(jié)果存在影響，文獻研究證明運用ARROW橈動脈專用套管針和改良的Vasocan Braunuh套管針能提高橈動脈穿刺置管成功率。因此，我們對于患者自身情況較差，穿刺比較困難的患者，操作者需要具備熟練的穿刺置管技術(shù)，必要時選擇更細的穿刺針或者直接穿股動脈測壓。

通過本次研究結(jié)果可以看出，兩組患者的穿刺時間、總體成功率、一次穿刺置管成功率都具有明顯的改善，因此，我們認為在沒有普及超聲技術(shù)的前提下，改良持針法具有肯定的意義和推廣價值。

[1]李秀燕，方桂珍，王蘭芳，等.改良超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管技術(shù)在ICU休克患者中的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15(5):748-751.

[2]李永華，傅海龍，朱秋峰，等.橈動脈改良穿刺置管術(shù)在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用[J].新課程研究(中旬刊)，2013(8):76-77.

[3]李永華，嚴曉娣等1ml注射器輔助法在橈動脈穿刺置管中的應(yīng)用[J]臨床軍醫(yī)雜志2008，36（5）：705-706.

[4]權(quán)哲峰，池萍，張本厚，等。超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管的臨床應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：56-57.