歐小波

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中的常見并發(fā)癥[1]。SAP不但顯著延長患者住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用，而且是致殘率和致死率升高的重要危險(xiǎn)因素?；诖?，筆者閱大量文獻(xiàn)對卒中相關(guān)性肺炎的資料進(jìn)行整理，總結(jié)護(hù)理對策，以期避免或減少腦卒中患者的卒中性肺炎的發(fā)生。

1.卒中相關(guān)性肺炎診斷

2010 年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識[2]指出確診為卒中相關(guān)性肺炎需要符合卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時X線胸片發(fā)現(xiàn)異物。如表1。

2.卒中相關(guān)性肺炎的原因

2.1 腦卒中患者的基礎(chǔ)狀態(tài)

研究[3]證實(shí)，SAP常見于高齡患者，這主要是由于老年患者的機(jī)體抵抗力較弱，呼吸道防御功能降低所致。同時，對于肺部基礎(chǔ)病變、糖尿病史、低蛋白血癥、性別、吸煙等因素也與SAP的發(fā)生有關(guān)。尤其是糖尿病，在2010年的卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識中提及，由于糖尿病患者機(jī)體胰島素分泌不足，糖、脂肪代謝紊亂，防御功能減退，炎性因子分泌增加，發(fā)生腦卒中后SAP的發(fā)生率明顯升高。

表1 2010 年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識

2.2 腦卒中后誤吸的相關(guān)因素

由于腦卒中患者的意識障礙和吞咽障礙導(dǎo)致患者誤吸發(fā)生率高。意識障礙的患者呼吸道防御功能減弱，食管下括約肌松弛、胃排空延遲、吞咽協(xié)調(diào)出現(xiàn)障礙，這些均會導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，也是意識障礙引起SAP的主要原因[4]。誤吸物常包括口咽分泌物、殘留食物、消化道反流物及消化液等，這些物質(zhì)中含有大量的病原微生物，被吸入呼吸道后極易導(dǎo)致肺炎發(fā)生。腦卒中發(fā)生的部位，也會相應(yīng)影響患者的生理功能。吳華玉的研究顯示，多個皮層下行程更容易發(fā)生的SAP，由于中央腦干吞咽反射調(diào)控吞咽反射，和皮質(zhì)高級中樞并啟動調(diào)節(jié)神經(jīng)吞咽功能后，卒中的這些部分造成的腦功能障礙，從而吞咽障礙通過抽吸引起的，增加了SAP的發(fā)生率。

體位是另一個卒中患者誤吸的影響因素。王威的研究顯示，完全仰臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率是采用半臥位患者病死率也明顯升高。然而，由于卒中患者肢體癱瘓，大多只能完全臥床，長期臥床導(dǎo)致排痰不暢、舌根后墜、氣道分泌物墜積等均可導(dǎo)致SAP的發(fā)生，另一方面，同時長期臥床，由于體位與重力的影響，易導(dǎo)致胃液反流，亦增加了患者誤吸的發(fā)生率。

2.3 與治療有關(guān)的因素

2.3.1 機(jī)械通氣和人工氣道 機(jī)械通氣是SAP的危險(xiǎn)因素之一。這主要是由于氣管切開或插管等機(jī)械性創(chuàng)傷，會導(dǎo)致患者氣道的自然防御功能遭到破壞，氣道粘膜纖毛擺動減弱，患者自身的呼吸道機(jī)械屏障作用減弱，氣道凈化能力下降，因此，病原菌通過口咽部的分泌物的吸入后直接到達(dá)并感染肺部，發(fā)生SAP。

2.3.2 鼻飼 有研究者認(rèn)為鼻飼會導(dǎo)致誤吸引發(fā)肺炎的發(fā)生,鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物,鼻飼后2h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物即為誤吸。

3.卒中相關(guān)性肺炎的護(hù)理干預(yù)措施

SAP是腦卒中病人危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，若干預(yù)不及時，可誘發(fā)患者出現(xiàn)多器官的功能衰竭，并最終導(dǎo)致死亡。因此，對其的預(yù)防、治療及護(hù)理應(yīng)是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。目前卒中相關(guān)性肺炎的護(hù)理干預(yù)措施主要包括以下幾個方面：

3.1 減少誤吸

3.1.1 體位的管理 由于平臥對腦卒中患者肺炎的發(fā)生率有顯著影響，故臨床多提倡盡可能給予患者半臥位,病情不允許時將床頭搖30～60°，頸部前傾，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者位于患者健側(cè)。為了精確體位，可在卒中鼻飼患者床頭安裝自制扇形床頭量角器。臨床護(hù)理人員，在對卒中患者的照護(hù)中，應(yīng)盡量減少其仰臥位的時間，定時翻身拍背，保證痰液引流通暢，有效地減少誤吸的發(fā)生，防止分泌物墜積導(dǎo)致SAP。

3.1.2 喂養(yǎng)的管理 加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)供給，保障卒中患者營養(yǎng)。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)能維持腸道菌群平衡，有效阻止細(xì)菌易位，一致使并發(fā)癥降低，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。臨床工作中常選擇的是留置鼻胃管給予鼻飼飲食，鼻飼前把痰液充分排出；采取半坐位進(jìn)食；同時回抽了解有無胃潴留；有胃潴留適當(dāng)停止鼻飼或減少鼻飼量；注意鼻飼速度；鼻飼時和鼻飼后至少60min內(nèi)保持抬高床頭30°；鼻飼后至少30min內(nèi)不吸痰，不予無創(chuàng)通氣，以減少胃內(nèi)容物反流致誤吸和微誤吸；鼓勵患者進(jìn)食，減少腸內(nèi)營養(yǎng)的時間。

3.1.3 吞咽功能鍛煉 研究表明，早期評估和吞咽困難的康復(fù)鍛煉可以降低SAP的發(fā)生率。病理生理學(xué)和大腦皮質(zhì)功能的臨床重塑，因此是對早期的吞咽困難康復(fù)鍛煉，提高吞咽反射的靈活性，抽吸可以減少，減少的SAP的發(fā)生。康復(fù)鍛煉包括：嘴唇肌肉的訓(xùn)練以提高患者口唇張閉功能，改善呼吸控制；加強(qiáng)腹部肌肉，增強(qiáng)咳嗽敏感性；寒冷的刺激，提高軟腭和咽喉的敏感性，利于吞咽反射。

3.1.4 促進(jìn)排痰的護(hù)理 腦卒中患者的細(xì)胞及體液免疫功能不佳，呼吸道分泌物清除能力下降，從而容易發(fā)生感染。研究顯示，對腦卒中患者進(jìn)行定時翻身拍背，是預(yù)防SAP最有效的護(hù)理干預(yù)之一。如，劉芳[3]等對神經(jīng)重癥患者采用每2～3h翻身拍背1次的護(hù)理措施，采取側(cè)臥位，手掌成杯狀，自下而上從肺底叩擊胸壁，結(jié)果顯示該干預(yù)方案能有效減少痰液瘀積，改善呼吸功能，降低SAP的發(fā)生率。在操作時間選擇上，熊華琴認(rèn)為，選擇合適的操作時間有助于避免嘔吐，故推薦餐后2小時至餐前的30分鐘，并同時鼓勵自主排痰。

3.2 口腔護(hù)理

有效的口腔護(hù)理方案，能減少病人口咽部的定植菌落形成，促進(jìn)保持呼吸道的通暢，是預(yù)防SAP的保證。劉宇研究指出卒中患者可以含漱痰熱清聯(lián)合西吡氯銨清潔口腔，可以清潔口腔又不殺滅口腔正常菌群。研究指出患者采取改良的口腔護(hù)理方法,即在傳統(tǒng)的口腔護(hù)理后,用止血鉗纏繞20cm×30cm的無菌紗布環(huán)形擦拭咽喉部，可顯著減低SAP的發(fā)生。

3.3 鼻飼護(hù)理

對于中度吞咽障礙、重度吞咽障礙、意識不清、氣管插管的腦卒中患者不宜過早喂飯，可考慮幽門后鼻飼喂養(yǎng)。給予鼻飼飲食時做好以下護(hù)理：（1）通過運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵連接一次性泵管后再和鼻胃管連接勻速滴注營養(yǎng)液。首次喂養(yǎng)昏迷、鎮(zhèn)靜或咳嗽反射減弱的病人前應(yīng)該進(jìn)行X線檢查以明確喂養(yǎng)管位置。如果懷疑喂養(yǎng)管位置有移動，應(yīng)再次進(jìn)行X線檢查。（3）根據(jù)病情進(jìn)行鼻飼時將床頭搖高30～90°，病人取半臥位或坐位，注射入食物，再保持原來的位置30分鐘，并禁止翻身拍背，無創(chuàng)通氣，吸痰其他操作。管飼并未完全消除誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，唾液的誤吸或反流仍會發(fā)生，及時清除或吸引多余的唾液 。

3.4 集束化護(hù)理干預(yù)

在臨床中，目前倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取個性化的綜合預(yù)防措施，以提高患者的生命預(yù)后及改善其生活質(zhì)量。如鄧秋霞等對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的312位腦卒中患者采用集束干預(yù)策略（包括環(huán)境管理、呼吸道管理、體位管理、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持、避免反流誤吸等），結(jié)果顯示，采用集束干預(yù)的患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著均低于采用常規(guī)護(hù)理的對照組患者。

集束化護(hù)理干預(yù)的管理理念，即指將零散的護(hù)理方法進(jìn)行系統(tǒng)化歸納，以集眾所長。這就要求護(hù)理人員在實(shí)施腦卒中患者的集束化護(hù)理前，需經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的專科培訓(xùn)及考核,才能保證每項(xiàng)措施持續(xù)、全面、準(zhǔn)確地執(zhí)行。

4.小結(jié)

綜上所述，卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中病人高危險(xiǎn)因素之一，我們應(yīng)當(dāng)重視相關(guān)護(hù)理干預(yù)。在護(hù)理干預(yù)中推薦集束化護(hù)理干預(yù),倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取個性化的綜合預(yù)防措施。有研究指出集束化綜合護(hù)理對預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎具有明顯的作用。這就要求臨床護(hù)理人員懂得集束化管理的概念，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)來執(zhí)行，才能真正施行集束干預(yù)，以提高患者的生命預(yù)后及改善其生活質(zhì)量,減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

[1]張宏偉，趙俊娜，李舟，等.急性腦梗死卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017（08）：68-70.

[2]卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078.

[3]劉芳,高嵐,霍春暖,等.神經(jīng)重癥疾病患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的護(hù)理防控操作規(guī)范探討[J].中國護(hù)理管理,2014,14（7）:748-751.

[4]韓杰.神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床神經(jīng)學(xué)雜志,2011,8（18）:1004-1648.