李燕兗礦集團有限公司總醫(yī)院產(chǎn)科，山東鄒城 273500

妊娠伴子宮肌瘤屬于妊娠并發(fā)癥，資料顯示其發(fā)生率在0.25%～7.10%[1]。近些年來，隨著高齡妊娠、晚婚等機率的不斷提高，外加孕期檢查工作的逐漸普及，導(dǎo)致妊娠伴子宮肌瘤的診斷機率逐漸升高。經(jīng)查閱文獻獲知，妊娠并子宮肌瘤可對母嬰安全帶來嚴(yán)重影響，而臨床治療存在諸多爭議，但現(xiàn)下已有部分學(xué)者研究證實剖宮產(chǎn)時采取子宮肌瘤剔除術(shù)切實可行[2]，但手術(shù)相關(guān)指征依舊未予以明確?，F(xiàn)就醫(yī)院在2015年6月—2017年8月收治的76例妊娠子宮肌瘤患者、50例妊娠孕婦剖宮產(chǎn)治療及剔除肌瘤指征展開探析，旨在有效指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116例參與研究的對象全部來源于該院婦產(chǎn)科，分為 3組，A組 38例年齡均值（28.94±6.75）歲；孕周均值（38.89±3.73）周；妊娠次數(shù)（2.59±1.76）次；分娩次數(shù)均值（1.78±0.69）次；其中 27例初產(chǎn)婦，11例經(jīng)產(chǎn)婦；孕前確診23例，孕期確診11例，術(shù)中確診4例。部位：24例漿膜下，9例肌壁間，2例黏膜下與3例混合型。B組38例年齡均值（28.87±6.92）歲；孕周均值（38.69±3.81）周；妊娠次數(shù)（2.63±1.79）次；分娩次數(shù)均值（1.83±0.72）次；其中 26 例初產(chǎn)婦，12 例經(jīng)產(chǎn)婦；孕前確診21例，孕期確診12例，術(shù)中確診5例。部位：27例漿膜下，8例肌壁間，1例黏膜下，2例混合型。同期選取50例各項檢查正常的孕婦納為參照組，年齡均值（27.76±5.82）歲；孕周均值（38.93±3.68）周；妊娠次數(shù)（2.61±1.80）次；分娩次數(shù)均值（1.79±0.70）次；其中32例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦。3組臨床基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可作為研究對比。此研究所選病例均通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并且簽署知情同意書。

1.2 方法

A組和參照組：常規(guī)采取子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。B組：先采取剖宮產(chǎn)，在產(chǎn)婦子宮下段行一橫切口，剖宮將胎兒以及胎盤取出。對子宮切口常規(guī)縫合處理之后，給予10 U催產(chǎn)素（國藥準(zhǔn)字H31020850）加入至10～20 mL氯化鈉注射液 （批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H45020977）0.9%中，于子宮基底部或者肌瘤周圍注射。對其局部實施輕微按摩，依照產(chǎn)婦肌瘤的部位和數(shù)量選定合適的切口，首先將子宮肌層假包膜切開，待子宮肌瘤剝出后對其進行逐層縫合，注意避免遺留死腔。手術(shù)完成后對其血壓、心率密切監(jiān)測。

1.3 效果評價

①觀察記錄A組和B組肌瘤大小與數(shù)量；②記錄B組肌瘤類型、數(shù)量、大小與出血量情況；③對3組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)用時、出血量、排氣時間和住院時間）詳細(xì)記錄。④記錄3組新生兒結(jié)局，包括Apgar評分、體重、早產(chǎn)兒和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。⑤隨訪記錄3組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤情況

A組和B組肌瘤數(shù)量及大小接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組肌瘤情況對比[n（%）]

2.2 B組肌瘤與術(shù)中出血量之間的關(guān)系

肌瘤直徑≤5 cm者術(shù)中出血量對比＞5 cm者明顯較少，肌瘤類型、數(shù)量和出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 B組肌瘤與出血量對比（±s）

表2 B組肌瘤與出血量對比（±s）

疾病類別 出血量t/F值 P值類型黏膜下（n=1）漿膜下（n=27）肌壁間（n=8）混合型數(shù)量（n=2）單發(fā)（n=30）多發(fā)（n=8）大?。╟m）≤5（n=20）＞5（n=18）199±83 200±56 201±95 1.256 20.127 4 195±77 185±60 188±62 0.124 80.901 3 175±60 240±76 2.575 40.014 3

2.3 手術(shù)指標(biāo)分析

除手術(shù)用時外，三組各項手術(shù)指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 3組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表3 3組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣用時（h） 住院用時（d）A 組（n=38）B 組（n=38）參照組（n=50）F值P值50.11±12.69 67.53±16.39 45.02±7.94 60.284 6 0.000 0 196.58±85.71 203.16±90.67 175.82±70.84 2.036 8 0.127 4 36.52±11.98 37.90±10.76 37.52±11.57 0.128 6 0.964 2 5.68±1.73 5.60±1.82 5.86±2.29 0.195 7 0.795 8

2.4 新生兒結(jié)局

3組新生兒結(jié)局各項指標(biāo)相比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），構(gòu)成統(tǒng)計學(xué)意義（見表 4）。

表4 3組新生兒結(jié)局相比[n（%）]

2.5 3組產(chǎn)后恢復(fù)情況

3組子宮復(fù)舊差異小，惡露量相當(dāng)，均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染；經(jīng)產(chǎn)后42 d復(fù)查了解到，A組2例（5.3%）子宮復(fù)舊不良，B組1例（2.6%）子宮復(fù)舊不良，參照組1例（2.6%）子宮復(fù)舊不良，3組產(chǎn)后恢復(fù)效果接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

該研究將選取的76例妊娠子宮肌瘤產(chǎn)婦劃分為A組和B組，A組產(chǎn)婦僅接受剖宮產(chǎn)，B組同期施行剖宮產(chǎn)手術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)，另納入正常孕婦50例，對其開展剖宮產(chǎn)術(shù)，綜合結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌瘤處于黏膜下、肌壁間和漿膜下，多發(fā)或單發(fā)與產(chǎn)婦術(shù)中出血量無明顯相關(guān)性；但直徑大于5 cm的肌瘤術(shù)中出血量與直徑不超過5 cm者對比較多，與劉建芳等[3]研究對妊娠并子宮肌瘤患者同時實施剖宮產(chǎn)和肌瘤剔除術(shù)顯示的直徑>5 cm肌瘤出血量 （241.62±75.92）mL基本上接近，并且其研究結(jié)果還顯示50例單胎妊娠產(chǎn)婦新生兒體重低于2.5 kg者有3例6%，與該文B組5.3%相比差異性小，因此得出結(jié)論:黏膜肌瘤與壁間肌瘤、直徑未超過5 cm的產(chǎn)婦建議在開展剖宮產(chǎn)術(shù)時再行肌瘤剔除術(shù)。肌瘤直徑過大時，會使術(shù)中止血難度增加，進而升高手術(shù)風(fēng)險性，不倡導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)時施行肌瘤剔除術(shù)。研究還發(fā)現(xiàn)3組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較無顯著差異，不滿足統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)，提示滿足手術(shù)指征的子宮肌瘤妊娠產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時盡可能將肌瘤剔除，減少二次傷害。子宮肌瘤孕婦妊娠早期極易誘發(fā)先兆流產(chǎn)，中晚期則易引起早產(chǎn)，因此保障圍產(chǎn)兒生命健康是手術(shù)開展的關(guān)鍵依據(jù)，研究提示與A組對比，參照組和B組圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯較優(yōu)，B組與參照組圍產(chǎn)兒預(yù)后相當(dāng)，進一步證實在滿足手術(shù)指征的前提下，對產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)時可剔除腫瘤，以此保障新生兒的安全，與段生鸞[4]結(jié)果顯示的Apgar評分≤7分率3%、早產(chǎn)兒1%以及建議可于術(shù)中施行兩種手術(shù)一致。最后，通過分析兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況不難發(fā)現(xiàn)，3組產(chǎn)婦身體恢復(fù)狀態(tài)基本上一致，再次證實B組治療方式的可行性。

在臨床婦產(chǎn)科疾病中，妊娠伴子宮肌瘤屬于多見病，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐漸成熟，外加高齡產(chǎn)婦人數(shù)的增加，在極大程度上也增加了子宮肌瘤的患病率。客觀上來說，子宮肌瘤的產(chǎn)生可影響到妊娠，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①子宮肌瘤能夠在妊娠周期增加后不斷出現(xiàn)形態(tài)及部位方面的變化，劉建芳,宇光鋒,王久宏等[5]研究得出孕周增加后，子宮肌瘤可隨著孕婦宮壁左右及上下位移；②孕婦體內(nèi)激素水平逐漸增加，鄰近組織壓迫可導(dǎo)致子宮肌瘤血液出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn)，進而使肌瘤玻璃樣或脂肪變性，最終引起出血性壞死，對孕婦及胎兒生命安全構(gòu)成威脅；③肌瘤可導(dǎo)致蛻膜位置出現(xiàn)發(fā)育不全的表現(xiàn)，孕卵著床的難度增加，進而引起流產(chǎn)或者出血。盧燁[6]研究表明，與正常孕婦對比，患有子宮肌瘤的孕婦流產(chǎn)機率要高出2～4倍，不完全流產(chǎn)占比稍高。范若蓉[7]指出，黏膜下肌瘤可使孕卵著床的難度明顯增加，進而導(dǎo)致前置胎盤，除此之外，還會使引起晚期子宮出血、胎兒宮內(nèi)感染以及產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊不佳等現(xiàn)象。從中不難得出，如何制定出科學(xué)有效的治療方案用于妊娠子宮肌瘤孕產(chǎn)婦中對提高其成功分娩率以及改良圍產(chǎn)兒預(yù)后具有極其重要的現(xiàn)實意義。

仲偉榮等[8]研究討論了妊娠子宮肌瘤孕婦在實施剖宮產(chǎn)術(shù)時可否同時采取子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果不建議施行剔除術(shù)，主要原因如下：晚期妊娠產(chǎn)婦其子宮壁周圍具有豐富的血供，實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時再開展子宮肌瘤剔除術(shù)會使手術(shù)出血量增加，進而增加手術(shù)治療的風(fēng)險性，引起產(chǎn)后感染或者出血；不僅如此，產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮收縮，會使肌瘤鄰近邊界模糊，這在極大程度上使手術(shù)操作的難度增加。劉麗萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后產(chǎn)婦機體內(nèi)的肌瘤會自行縮小，因此不建議剖宮產(chǎn)術(shù)與肌瘤剔除術(shù)同時進行，若必須將肌瘤剔除，則需待產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好的情況下再擇期施行子宮肌瘤剔除術(shù)。林小麗等[10]研究顯示妊娠并患有子宮肌瘤的孕婦其肌瘤的邊界同鄰近組織之間有明顯的區(qū)別，分離難度小；如果剖宮產(chǎn)后再采取子宮肌瘤剔除術(shù)不僅對子宮復(fù)舊無益處，還會顯著增加盆腔內(nèi)感染機率；另外，再行手術(shù)不僅會使產(chǎn)婦機體再受創(chuàng)傷，還會加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此主張在開展剖宮產(chǎn)手術(shù)時同期實行子宮肌瘤剔除術(shù)。

總之，妊娠伴有子宮肌瘤的產(chǎn)婦在滿足肌瘤直徑未超過5 cm、黏膜與壁間肌瘤的指征下可于剖宮產(chǎn)手術(shù)時行子宮肌瘤剔除術(shù)，可靠安全，建議深入推薦。

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