陳紅梅，羅 琦*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

第一臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始是影響手術(shù)間利用率的重要因素,是確保手術(shù)室效率的根本條件，同時(shí)也是手術(shù)室人力資源、醫(yī)療設(shè)備資源充分利用的基礎(chǔ)，若第一臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始，不僅能夠減少醫(yī)院成本，避免患者遭受更長時(shí)間的痛苦，還可提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)收益。而如何保證第一臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始已經(jīng)成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)內(nèi)容，國外也有相關(guān)研究證實(shí)第一臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始能夠顯著提升手術(shù)室效率[1-3]。一旦第一臺手術(shù)延時(shí)，不僅會增加成本，還會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至導(dǎo)致投訴、醫(yī)患矛盾的情況[4]。本研究總結(jié)我院手術(shù)室于2016年1月～12月首臺手術(shù)的入室時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行收集、分析和改善，不僅手術(shù)開始時(shí)間準(zhǔn)確率顯著提升，患者滿意度也得到有效改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院,有手術(shù)床位1500張。手術(shù)室有心臟外科手術(shù)間19間，2016年全年心臟外科手術(shù)量10400例，其中首臺心臟外科手術(shù)共完成4610例手術(shù)、手術(shù)科室共14個(gè)手術(shù)科室。手術(shù)室共有護(hù)士106名，其中男護(hù)士11名；年齡21～52歲，平均年齡29.0歲；學(xué)歷：本科45名，大專58名，中專3名；職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師28名，護(hù)師63名，護(hù)士12名。

1.2 數(shù)據(jù)收集

病房資料來源于：小兒外科882例、成人外科2377例、大血管外科839例。

1.3 方法

1.3.1 對照組選自2016年1月1日～5月31日，觀察組選自2016年7月1日～12月31日，針對擇期手術(shù)每星期抽取一天，共選擇對照組1815例，其中首臺手術(shù)508例，觀察組選擇1974臺，其中首臺手術(shù)577例。制作表格并統(tǒng)計(jì)各手術(shù)間每日手術(shù)時(shí)間及各病房的時(shí)間利用統(tǒng)計(jì)，相比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果。采用評估、分析、改進(jìn)三階段進(jìn)行，評估階段采集統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，在2016年5月完成；分析階段利用頭腦風(fēng)暴法收集影響的原因，用魚骨圖形象化的表示數(shù)據(jù)并進(jìn)行因果分析，確定影響時(shí)間利用率的關(guān)鍵因素，在2016年6月完成；改進(jìn)階段列出改進(jìn)計(jì)劃與措施，不斷優(yōu)化與改進(jìn)，在2016年11月完成。

1.3.2 手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)

（1）患者入室時(shí)間：每日第一臺手術(shù)患者自病房由護(hù)理員接到手術(shù)室入口處，麻醉室和巡回護(hù)士共同接患者到手術(shù)間的時(shí)間為患者入室時(shí)間。分別統(tǒng)計(jì)四個(gè)入室時(shí)間段：＜8:00、＜8:15、＜8:30手術(shù)患者入室時(shí)間記錄。見表1。

（2）手術(shù)開始時(shí)間：每日第一臺手術(shù)醫(yī)生切開患者皮膚的時(shí)間為手術(shù)開始時(shí)間。分別統(tǒng)計(jì)四個(gè)時(shí)間段：＜9:00、＜9:15、＜9:30手術(shù)開始時(shí)間記錄。見表2。

（3）手術(shù)間使用時(shí)間：每日每間第一名手術(shù)患者自病房接到手術(shù)間至最后一名手術(shù)患者返回ICU或病房的累計(jì)時(shí)間。

2 結(jié) 果（見表1、表2）

表1 兩組患者手術(shù)入室時(shí)間比較

表2 兩組患者手術(shù)開始時(shí)間比較（n，%）

3 討 論

首先通過“頭腦風(fēng)暴”法制定“手術(shù)室工作流程圖”，以提高手術(shù)開始時(shí)間準(zhǔn)確率為根本目標(biāo)，對收到手術(shù)申請單開始直至手術(shù)完成為止的流程進(jìn)行分析，探討能夠優(yōu)化的細(xì)節(jié)。采用信息登記、觀察記錄和尋求患者反饋等方式詳細(xì)了解手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)開始的原因，并利用根本原因分析法深入了解每個(gè)工作環(huán)節(jié)中可能存在的會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延遲的問題。在2016年1月5日詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄每臺手術(shù)開展的情況，分別訪談手術(shù)操作醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)患者和家屬、麻醉醫(yī)師等，對患者入手術(shù)室時(shí)間、麻醉開始時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間進(jìn)行匯總，并將上述信息與提交的手術(shù)申請單上的信息進(jìn)行比對，總結(jié)歸納不同方面的原因，具體著手方面分為患者本人和家屬、手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士等“人”的方面，電梯、手術(shù)設(shè)備、推車和輪椅等“機(jī)”的方面，手術(shù)用品、敷料、器械和耗材等“物”的方面，護(hù)士技術(shù)缺陷、突發(fā)事件控制、術(shù)前準(zhǔn)備等“法”的方面，通道、手術(shù)間溫度、電和消防水等“環(huán)”的方面對導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延遲的原因進(jìn)行查找和分析[5-6]。

3.1 改善重點(diǎn)

2016年3月8 日～3月20日的累積,首臺手術(shù)實(shí)際應(yīng)入室人數(shù)為400例，未入室為219臺，準(zhǔn)時(shí)入室合格率為45.25%，未入室率為55.75%，主要的原因共7項(xiàng),其中占臺175人次、占65.54%，檢查待完善49次,占18.35%，患者因素11次、占4.11%；前3項(xiàng)累計(jì)百分比占88.0%。且與魚骨圖中的要因相符合，見表1顯示，早8:00入室患者44例，8:15前入室患者484例，占手術(shù)患者總數(shù)的26.6%，表2顯示，早9:00手術(shù)開始65例，9:15前手術(shù)開始344例，占手術(shù)患者總數(shù)的18.95%，應(yīng)進(jìn)行改善。

3.2 目標(biāo)設(shè)定

預(yù)計(jì)2016年3月的首臺手術(shù)量為400臺,未準(zhǔn)時(shí)入室為219臺，首臺手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)入室率為55.75%。對選定的主題從需多部門配合、需一個(gè)部門配合、能自行解決3個(gè)方面，采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈改善能力為28分/8=3.5分，3.5/5×100%=70%。針對原因及優(yōu)化重點(diǎn)的分析,將此次流程優(yōu)化的目標(biāo)設(shè)定為：在未來3個(gè)月日首臺手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)入室率降至23.01%[（計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力；55.75%-（77.75%×83.89%×70%=23.01%）]。

3.3 對策擬定及實(shí)施

3.3.1 修訂各班流程，薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)改進(jìn)，針對改善重點(diǎn),結(jié)合目標(biāo)值，通過頭腦風(fēng)暴法，制定接患者流程、值班護(hù)士工作流程，對3個(gè)改善重點(diǎn)共列出5項(xiàng)對策，每項(xiàng)對策根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對策選定，經(jīng)評定后5項(xiàng)對策均為可行政策。

3.3.2 手術(shù)室設(shè)專人專崗負(fù)責(zé)調(diào)整手術(shù)，與各科室住院總醫(yī)生建立溝通的橋梁，各班執(zhí)行操作流程：早7:00手術(shù)室高值護(hù)士在崗負(fù)責(zé)調(diào)整手術(shù)；如果有患者發(fā)熱、患者需進(jìn)一步檢查、醫(yī)生臨時(shí)參與病房搶救、急診搶救等臨時(shí)情況需要調(diào)換手術(shù)時(shí)，需由住院總醫(yī)生統(tǒng)一在7:30前通知高值護(hù)士調(diào)整；高值護(hù)士調(diào)整后需即刻告知接患者處的護(hù)理員具體調(diào)整的信息，避免接錯(cuò)患者；麻醉醫(yī)生在接患者前需更新查詢電子排班信息，核查患者信息無誤后再簽字接患者。醫(yī)務(wù)處制定標(biāo)準(zhǔn)并協(xié)調(diào)監(jiān)督：統(tǒng)計(jì)并上報(bào)7:30后調(diào)整手術(shù)的臨床科室，查找原因予以監(jiān)督。

3.3.3 掌握手術(shù)間電子排班表，責(zé)任人及時(shí)準(zhǔn)確點(diǎn)擊，以便掌握當(dāng)日手術(shù)情況。電子排班包括入室時(shí)間、麻醉結(jié)束時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者離室時(shí)間。待手術(shù)患者入室時(shí)，由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同核對患者各項(xiàng)信息，無誤后共同將患者送入手術(shù)間，即刻由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)點(diǎn)擊手術(shù)患者入室時(shí)間。

3.3.4 安排接患者的護(hù)理員7:30準(zhǔn)時(shí)上崗，檢查手術(shù)對接車安全狀況、配件齊全、被服清潔程度等、護(hù)理員著裝衣鞋帽等符合要求，佩戴胸卡，待麻醉師簽字后即刻出車接患者。

3.3.5 關(guān)注術(shù)前訪視，做好術(shù)前準(zhǔn)備：（1）由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前一日負(fù)責(zé)完成術(shù)前訪視，必須做到100%訪視率，確保患者100%知曉術(shù)前準(zhǔn)備；（2）在手術(shù)前對患者講解大致手術(shù)過程、手術(shù)室和手術(shù)間環(huán)境等，細(xì)致、耐心地了解患者本人及家屬的顧慮，并認(rèn)真、準(zhǔn)確回答提出的疑問，確保手術(shù)前患者心理狀態(tài)良好，情緒放松，并詳細(xì)列舉術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意的問題,如禁飲食時(shí)間、如何更衣、麻醉體位的配合、家屬的配合等，讓患者做到心中有數(shù)，同時(shí)也可節(jié)省接患者的時(shí)間。

通過一系列改進(jìn)措施的實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)2016年10月首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)入室率由原來的45.25%上升至68.26%，目標(biāo)達(dá)成率為90.38%，進(jìn)步率為53.08%；早8:00入室患者人數(shù)由原來的44例上升為139例，8:15前入室患者人數(shù)由原來的484例上升為758例，占手術(shù)患者總數(shù)的32.26%，同期上升25.78%。早9:00手術(shù)開始人數(shù)由原來的65例上升為91例，9:15分前手術(shù)開始人數(shù)由原來的344例上升為441例，占手術(shù)患者總數(shù)的22.34%，同期上升17.74%。

4 結(jié) 論

4.1 建立手術(shù)室聯(lián)系會對手術(shù)室日常工作的影響

經(jīng)過上述分析可知，第一臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始對手術(shù)室工作人員、患者和醫(yī)院均具有至關(guān)重要的意義。然而第一臺手術(shù)是否能夠準(zhǔn)時(shí)開始的影響因素多種多樣，一旦發(fā)生延遲，很難確定具體責(zé)任方以及各方的責(zé)任比重[7]。只有多方通力合作才能確保手術(shù)室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前訪視、麻醉和手術(shù)操作等各環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響第一臺手術(shù)開始時(shí)間，從而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作均不得不延遲，明顯增加了管理的難度。

4.2 時(shí)間管理活動可提高首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)入室、開始率

時(shí)間管理活動主要運(yùn)動群體的智慧和力量對當(dāng)前的工作程度進(jìn)行改進(jìn)，需要各方均具有高度的團(tuán)隊(duì)精神，符合以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，利用科學(xué)合理的現(xiàn)場管理方法，在輕松愉快的工作環(huán)境下促使醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與以保證活動效果，達(dá)到提升管理品質(zhì)的目的。本研究在確切分析第一臺手術(shù)延遲的可能影響因素之后對各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化管理，本著提升工作效率的出發(fā)點(diǎn)，達(dá)到了提高首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)入室和開始率的目的。此外，在制定改進(jìn)措施的時(shí)候利用“頭腦風(fēng)暴法”進(jìn)行深入分析和探討，并遵循PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，確保改進(jìn)措施切實(shí)可行，管理質(zhì)量不斷提升。

4.3 時(shí)間管理活動可提高護(hù)理人員的工作積極性

在本次活動中科室護(hù)理人員均積極參與，共同思考和探討，在確定主題和目標(biāo)、分析問題、擬題和實(shí)施對策的過程中增強(qiáng)了護(hù)理人員的凝聚力和向心力，調(diào)動了積極性，提升了集體榮譽(yù)感和工作責(zé)任感，獲得了滿意的成效。

[1] 何賢君,黃月霞,沈 杰,等.應(yīng)用六西格瑪方法提高首臺擇期手術(shù)開始的準(zhǔn)時(shí)率[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(20):1840-1841.

[2] 張秀華,王惠琴,安夢瀅,等.手術(shù)室擇期手術(shù)延遲原因調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(16):49-51.

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