張海濱，劉先銀，黎松波，汪宇，龐廣興，周仲華(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

腰椎峽部裂是指上、下關(guān)節(jié)突和橫突間連接的骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，并在此基礎(chǔ)上合并患椎椎體向前滑移，即峽部裂型滑脫。多數(shù)峽部裂滑脫發(fā)生在L5節(jié)段，其次是L4、L3節(jié)段[1,2]。腰椎峽部裂滑脫首選保守治療，保守治療對(duì)絕大多數(shù)成人峽部裂腰椎滑脫有效[3,4]。保守治療后腰背痛或神經(jīng)癥狀未改善是成人峽部裂腰椎滑脫最常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)證。本研究采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合(TLIF)術(shù)治療腰椎雙側(cè)峽部裂滑脫19例，傳統(tǒng)開(kāi)放后路腰椎椎體間融合(PILF)術(shù)治療11例，現(xiàn)將治療結(jié)果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月～2015年12月本院骨科收治的腰椎雙側(cè)峽部裂滑脫30例，男11例、女19例，年齡26～75歲、平均54.7歲，病程3個(gè)月～7年、平均28個(gè)月，L3滑脫3例、L4滑脫10例、L5滑脫17例，腰椎Ⅰ度滑脫19例、Ⅱ度滑脫11例，均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行等癥狀。患者均保守治療3～6月以上，但癥狀及體征均未減輕或持續(xù)加重；常規(guī)攝腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位、雙斜位X線片、三維CT重建和MRI檢查，明確腰痛和(或)下肢痛與峽部裂椎體滑脫相關(guān)。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組19例、B組11例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，取俯臥位。A組給予微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TILF術(shù)進(jìn)行治療。C型臂透視確定手術(shù)節(jié)段，后正中入路切開(kāi)皮膚、皮下組織，從非減壓側(cè)棘突旁約2.5 cm縱行切開(kāi)腰背筋膜，從最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙進(jìn)入，C型臂透視下定位椎弓根，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U(kuò)張通道系統(tǒng)，顯露手術(shù)節(jié)段人字棘，以人字棘標(biāo)志為進(jìn)釘點(diǎn)植入椎弓根螺釘，安裝鈦棒并行適當(dāng)撐開(kāi)。同法在減壓側(cè)安放可擴(kuò)張通道系統(tǒng)，置入椎弓根釘，切除責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突，減壓椎管及松解神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，刮除間隙上下軟骨終板，備好椎間植骨床，植入自體骨打?qū)?，一?cè)斜向中央植入一枚高度合適的椎間融合器，最后安放減壓側(cè)的預(yù)彎好的鈦棒并提拉復(fù)位，固定鈦棒。透視檢查滑脫復(fù)位程度及椎弓根螺釘位置。止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。B組給予傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF術(shù)進(jìn)行治療。C型臂透視確定手術(shù)節(jié)段，后正中入路切開(kāi)皮膚及腰背筋膜后，緊貼棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，切除峽部裂節(jié)段棘突、峽部裂以下椎板和下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，去除峽部裂處增生的疤痕組織及纖維軟骨組織，確定椎弓根置入點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，后期操作同A組。術(shù)后兩組給予抗生素1～3 d預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)痛等處理；術(shù)后引流量<50 mL/24 h拔除引流管。A組術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下地活動(dòng)，B組術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，均佩戴腰圍12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)中失血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、椎間融合器高度。②分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越低代表疼痛緩解越明顯；采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分對(duì)下腰痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高代表腰腿痛及神經(jīng)癥狀緩解越明顯。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組各手術(shù)指標(biāo)比較 患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間1.8年(1.5～4年)。A、B組術(shù)中失血量分別為270.00、577.27 mL，住院時(shí)間分別為(15.84±4.59)、(19.82±5.71)d，切口長(zhǎng)度分別為(8.11±2.92)、(10.27±2.10)cm，椎間融合器高度分別為(10.21±1.32)、(10.55±1.21)mm。兩組術(shù)中失血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，椎間融合器高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組VAS評(píng)分降低、JOA評(píng)分升高(P均<0.05)；手術(shù)前后兩組間VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組發(fā)生皮緣發(fā)黑、脂肪液化2例，對(duì)癥處理后愈合。B組發(fā)生淺部傷口感染1例，經(jīng)換藥后愈合；發(fā)生硬膜撕裂2例，給予修補(bǔ)。兩組術(shù)后均未發(fā)生椎間隙感染，術(shù)后復(fù)查腰椎X線片及CT示內(nèi)固定及椎間融合器位置良好，其中完全或基本復(fù)位20例，部分復(fù)位9例，未復(fù)位1例；均未發(fā)生斷釘、斷棒。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月復(fù)查影像學(xué)顯示椎間植骨融合。

3 討論

傳統(tǒng)的PILF術(shù)是從椎板和棘突剝離肌肉，會(huì)嚴(yán)重的損傷腰背部肌肉，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征如腰背肌無(wú)力、腰痛等[5]。微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TLIF術(shù)從多裂肌間隙進(jìn)入，不需對(duì)軟組織和椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，可有效保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配，明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的下腰痛的發(fā)病率[6]。本研究?jī)山M術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與部分微創(chuàng)操作處于學(xué)習(xí)階段，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，肌肉長(zhǎng)時(shí)間被通道擴(kuò)張壓迫損傷所致。近年來(lái)，微創(chuàng)通道在脊柱外科應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[7]。本研究中A組較B組出血少；且微創(chuàng)TILF術(shù)后1～2 d即可佩戴腰圍下地活動(dòng)，開(kāi)放PILF術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)。

開(kāi)放PILF術(shù)采用Gill椎板切除術(shù)，從峽部缺損區(qū)向遠(yuǎn)側(cè)切除所有的骨質(zhì)和纖維組織，包括椎間峽部的下部、椎板、下關(guān)節(jié)突及所有的韌帶組織[8]。在此基礎(chǔ)上會(huì)去除部分上關(guān)節(jié)突，實(shí)現(xiàn)良好的雙側(cè)減壓。有研究認(rèn)為峽部裂性滑脫所引起的神經(jīng)癥狀由滑脫椎向前滑脫引起同位神經(jīng)根向前受到牽拉而引起[9]。椎體復(fù)位后同位神經(jīng)根也一同復(fù)位，比較松弛。但由于斷裂的峽部長(zhǎng)期增生，周?chē)浗M織的瘢痕化增生粘連也會(huì)卡壓神經(jīng)根。因此在滑脫椎復(fù)位固定后，要探查同位神經(jīng)根通道是否存在狹窄卡壓。另外同樣探查下位神經(jīng)根，以確定是否存在側(cè)隱窩狹窄。故術(shù)中一定要探查雙側(cè)神經(jīng)根孔，預(yù)防神經(jīng)根損傷。微創(chuàng)TILF術(shù)均采取的是單側(cè)減壓，以患者的主訴為主，以主要癥狀側(cè)為減壓側(cè)，術(shù)后效果良好。即使患者訴雙側(cè)下肢癥狀，也以主要癥狀側(cè)減壓，術(shù)后對(duì)側(cè)癥狀亦會(huì)明顯緩解?？紤]原因，一是椎間隙高度恢復(fù)，椎管容積擴(kuò)大；二對(duì)于有雙側(cè)癥狀的患者，在癥狀為主側(cè)減壓的同時(shí)，會(huì)潛行減壓中央管及對(duì)側(cè)，間接起到了對(duì)側(cè)減壓的效果。體會(huì)：即使影像學(xué)可見(jiàn)雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，除非患者有非常嚴(yán)重的雙側(cè)根性癥狀，一般都可通過(guò)單側(cè)減壓主要癥狀側(cè)達(dá)到較好的臨床效果。

椎間隙高度減小是椎間盤(pán)退變的臨床影像學(xué)依據(jù)[10]。有研究認(rèn)為椎間隙的高度與慢性腰痛有明顯的相關(guān)性[11]。本研究?jī)山M植入椎間融合器高度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究曾報(bào)道采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF術(shù)[12]。與傳統(tǒng)TLIF術(shù)式有所不同，傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式僅做單側(cè)松解，當(dāng)需做椎間隙撐開(kāi)時(shí)，因?qū)?cè)增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的牽拉限制，術(shù)中椎間隙撐開(kāi)受限，椎間隙和椎間孔高度恢復(fù)不足，限制植入椎間融合器的高度；而且植入融合器時(shí)兩側(cè)終板受力不平衡，容易出現(xiàn)上下終板成角或終板骨折。而峽部截骨TILF術(shù)先行對(duì)側(cè)峽部截骨，去除了對(duì)側(cè)上下增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的限制，使后柱的骨性結(jié)構(gòu)得到松解，更容易撐開(kāi)椎間隙植入更高的椎間融合器。本研究選擇的雙側(cè)峽部裂患者，在行TILF單側(cè)手術(shù)時(shí)，相當(dāng)于對(duì)側(cè)已經(jīng)行峽部截骨，理論上應(yīng)該更易撐開(kāi)椎間隙，從而可以植入更高的椎間融合器。但峽部裂的患者與峽部截骨不同的是，峽部截骨相當(dāng)于新鮮骨折，而峽部裂相當(dāng)于陳舊骨折，峽部裂間隙增生的疤痕及纖維軟骨組織是否會(huì)限制椎間隙的上下?lián)伍_(kāi)從而影響植入椎間融合器的高度也是值得注意的問(wèn)題。本研究中開(kāi)放PILF術(shù)采用的全椎板切除，松解了雙側(cè)峽部裂間隙，而其植入椎間融合器的高度與微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TILF術(shù)相比較無(wú)明顯差別，證明峽部裂間隙內(nèi)的瘢痕組織并不會(huì)影響椎間隙的上下?lián)伍_(kāi)。無(wú)需行TILF術(shù)時(shí)，為了盡量恢復(fù)椎間隙的高度，再行對(duì)側(cè)峽部間隙松解。當(dāng)然本研究樣本少，還需大樣本或進(jìn)一步的研究才能證實(shí)。

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TILF術(shù)有學(xué)習(xí)曲線，在初期手術(shù)用時(shí)較開(kāi)放PILF術(shù)長(zhǎng)。但隨著術(shù)者技術(shù)的成熟，其手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短。本研究未統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，因本研究術(shù)者處于微創(chuàng)TILF術(shù)的學(xué)習(xí)期，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

腰椎峽部裂在臨床脊柱外科較為常見(jiàn)，其中約70%患者常伴有腰椎滑脫[13,14]。在成人峽部裂腰椎滑脫患者中，腰椎的滑脫通常小于50%[8]，即很少超過(guò)Ⅱ度。因此單側(cè)微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下TILF術(shù)大都取得良好的效果。當(dāng)然對(duì)于嚴(yán)重Ⅲ度及以上滑脫，或合并明顯的雙側(cè)根性癥狀的患者，預(yù)估單側(cè)TILF術(shù)難以充分減壓及復(fù)位的，仍需采用PILF術(shù)或其他手術(shù)方式?？傊?chuàng)可擴(kuò)張通道下TILF術(shù)具有切口長(zhǎng)度小、出血少、住院時(shí)間短、椎間隙高度恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療腰椎峽部裂滑脫。

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