謝宗源，譚志斌，王志強，李偉蘭，何艷舫，王雅靜，李垣婕(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山063100)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第2位，近年來其發(fā)病率逐年遞增并趨于年輕化[1]。宮頸癌術前準確診斷和分期對選擇合理的臨床治療方案具有重要意義。磁共振成像(MRI)具有良好的軟組織分辨率，能從解剖學角度清晰地顯示宮頸癌的浸潤深度及周圍組織的受侵情況，已成為宮頸癌診斷及分期的最佳檢查方法[2]。動態(tài)對比增強磁共振成像(DCE-MRI)具有較高的時間分辨率，既可動態(tài)顯示腫瘤的解剖形態(tài)學特征，又能反映腫瘤組織微血管結構的變化，其逐漸在宮頸癌的診斷、分期方面得到廣泛應用[3，4]。本研究分析術前常規(guī)MRI、常規(guī)MRI結合DCE-MRI檢查對宮頸癌分期與術后病理分期的一致性，并探討DCE-MRI定量參數(shù)與宮頸癌術后病理分期的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年12月本院接受常規(guī)MRI及DCE-MRI序列檢查的宮頸癌患者96例，經病理檢查確診。患者年齡28～73(48.5±9.6)歲，均為原發(fā)性宮頸癌，病理分期為Ⅰa期2例、Ⅰb期16例、Ⅱa期18例、Ⅱb期41例、Ⅲa期12例、Ⅲb期6例、Ⅳa期1例；無MRI檢查禁忌證且檢查前未接受任何治療。

1.2 檢查方法 患者均接受常規(guī)MRI掃描及DCE-MRI橫斷面掃描。采用Siemens Skyra 3.0T 磁共振掃描儀，18通道體部線圈包繞整個盆腔，掃描中心置于恥骨聯(lián)合上2 cm處。常規(guī)MRI掃描：橫斷面T1WI、橫斷面T2WI、矢狀位T2WI、冠狀位T2WI。常規(guī)MRI掃描后行DCE-MRI橫斷面掃描：應用T1 VIBE序列，重復采集35期動態(tài)增強圖像，從第3期掃描開始用高壓注射器以3 mL/s流率靜脈注射對比劑釓雙胺注射液0.1 mmol/kg，隨后注射生理鹽水20 mL沖洗管道。采集時間共280 s，之后行橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI延遲增強掃描。由2名從事盆腔MRI診斷的醫(yī)師采用雙盲法判讀圖像，依據2014年版宮頸癌國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期標準，分別采用常規(guī)MRI及常規(guī)MRI結合DCE-MRI閱片進行分期，意見分歧時經討論后達到共識。DCE-MRI原始圖像在西門子MMWP后處理工作站用TISSUE 4D 軟件進行后處理，獲得DCE-MRI定量參數(shù)偽彩圖，并測量容量轉移常數(shù)(Ktrans)、容積分數(shù)(Ve)、回流速率常數(shù)(Kep)。參照常規(guī)T1WI、T2WI圖像，在DCE-MRI圖像上選取腫瘤實質部分的明顯強化區(qū)為感興趣區(qū)(ROI)，盡量避開出血、囊變及壞死區(qū)等結構，以減少部分容積效應，面積約30 mm2。重復測量3次，取平均值。

2 結果

2.1 患者常規(guī)MRI及DCE-MRI檢查表現(xiàn) 96例患者常規(guī)MRI表現(xiàn)為宮頸部正常、增大、不對稱性增厚或軟組織腫塊影。T1WI表現(xiàn)為等信號70例、稍低信號24例；T2WI表現(xiàn)為等信號18例、稍高信號47例、高信號29例。DCE-MRI掃描后呈輕度強化26例、中度強化43例、明顯強化25例。2例病灶過小常規(guī)MRI及DCE-MRI檢查均未顯示，DCE-MRI定量參數(shù)取宮頸部最高Ktrans、Ve、Kep值。

2.2 常規(guī)MRI檢查與病理檢查分期結果比較 常規(guī)MRI檢查對宮頸癌分期準確率為80.2%(77/96)，與病理檢查有較好的一致性(Kappa=0.73，P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)MRI檢查與病理檢查分期結果比較(例)

2.3 常規(guī)MRI結合DCE-MRI檢查與病理檢查分期結果比較 常規(guī)MRI結合DCE-MRI檢查分期準確率為90.6%(87/96)，與病理檢查具有高度一致性(Kappa=0.87，P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)MRI結合DCE-MRI檢查與病理檢查分期結果比較(例)

2.4 DCE-MRI定量參數(shù)與病理分期的關系 宮頸癌病理分期越高，Ktrans、Ve、Kep值越高(P均<0.05)。見表3。

表3 DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值與病理分期的關系

3 討論

宮頸癌患者治療前早期診斷及正確分期是制定治療方案及判斷預后的重要指標[5，6]。MRI具有較高的軟組織分辨率，多角度、多參數(shù)成像等優(yōu)點，能清晰顯示宮頸的解剖結構，可準確顯示原發(fā)腫瘤、周圍組織侵犯及淋巴結轉移情況。DCE-MRI通過靜脈注射對比劑動態(tài)觀察腫瘤血供情況，能更好地區(qū)分腫瘤的邊界及與周圍組織的關系，可有效地判斷宮旁浸潤程度。宮頸癌可向上侵犯宮體，向下侵犯陰道。MRI在T1WI上表現(xiàn)為等信號、稍低信號；在T2WI上表現(xiàn)為呈低信號的纖維基質中斷及等信號、稍高或高信號的腫塊。本研究常規(guī)MRI術前分期的準確率為80.2%，常規(guī)MRI結合DCE-MRI分期的準確率為90.6%。2例Ⅰa期患者漏診，在常規(guī)MRI及DCE-MRI上均無異常改變。常規(guī)MRI將1例Ⅰb期分期為Ⅱa期，原因是腫瘤較大，與陰道穹窿分界不清，在DCE-MRI上表現(xiàn)為增強早期腫瘤明顯強化，陰道穹窿可清晰顯示，結合DCE-MRI可判斷病灶未累及陰道，為Ⅰb期。常規(guī)MRI將1例局限于宮頸的Ⅰb期和1例累及陰道的Ⅱa期均過高分期為Ⅱb期，原因是腫塊較大對宮旁組織壓迫產生水腫，在T2WI上表現(xiàn)為宮頸周緣不規(guī)則的高信號，在DCE-MRI表現(xiàn)為腫瘤與宮旁組織邊界清晰，宮旁組織無強化，2例均無宮旁浸潤。常規(guī)MRI將1例無宮旁浸潤的Ⅱa期及3例有宮旁浸潤的Ⅱb期高估為Ⅲa期，常規(guī)MRI均顯示陰道下1/3受累，在DCE-MRI表現(xiàn)為陰道下1/3結構完整，僅陰道中上段與腫瘤的強化程度相同，呈早期明顯強化。常規(guī)MRI顯示2例Ⅲa期癌腫與盆壁間的脂肪間隙模糊，與盆壁附著肌組織結構不清而誤診為Ⅲb期，原因是腫瘤周圍水腫及存在炎性反應，在DCE-MRI表現(xiàn)為與盆壁附著肌組織未受累。常規(guī)MRI顯示1例Ⅲb期癌腫與盆壁間的脂肪間隙分界不清，但未達盆壁肌組織而誤診為Ⅲa期，在DCE-MRI表現(xiàn)為在動態(tài)增強早期腫瘤盆壁肌組織與腫瘤的強化程度相同，已達盆壁。本研究結果顯示，常規(guī)MRI結合DCE-MRI檢查分期與病理分期的一致性優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。常規(guī)MRI檢查中9例過高分期和1例過低分期，在結合DCE-MRI后，均獲得準確的分期。這與相關研究[5]結果結論相一致，即DCE-MRI可降低常規(guī)MRI檢查中的過高分期。有研究結果顯示，常規(guī)MRI檢查診斷準確率為80%、常規(guī)MRI結合彌散加權成像及DCE-MRI檢查的診斷準確率為95%[3]。

DCE-MRI還可通過藥代動力學模型量化分析腫瘤內部對比劑濃度的變化。Ktrans反映單位時間內對比劑從血管進入細胞外血管外間隙(EES)的速率；Ve反映分布在EES中的對比劑容積分數(shù)；Kep反映對比劑從EES向血管廓清的速率。DCE-MRI能夠定量評估腫瘤組織微循環(huán)結構和功能特征，包括血管血流量、密度、通透性及空間分布等[7]。惡性腫瘤的生長依賴于新生血管的生成，相關研究表明宮頸癌的新生微血管密度顯著高于周圍正常組織，呈分期越高微血管密度越高的趨勢[8]。本研究結果顯示，隨著宮頸癌病理分期程度增加，Ktrans、Ve、Kep值逐漸升高。分析其原因為病理分期越高的宮頸癌，腫瘤侵犯周圍組織的程度越深，新生毛血管越多、越不成熟，血管的完整性破壞嚴重，通透性增加，對比劑較病理分期低的宮頸癌更容易外漏，Ktrans值增大。腫瘤細胞核漿比例增大，細胞外間隙減小，分布在EES中的對比劑容積分數(shù)增加，Ve值增大。腫瘤新生毛細血管管壁破壞嚴重，通透性增加，對比劑從EES向血管廓清的速率增大，Kep值增大 。目前很少有關于宮頸癌DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值與病理分期的相關研究。張慶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Ktrans、Kep值與宮頸癌病理分期具有相關性。

本研究的局限性：①DCE-MRI作為一種新的功能影像學成像方法在宮頸癌的應用較少，無規(guī)范的的掃描方法及統(tǒng)一的藥代動力學模型。②對宮頸癌MRI分期及選取ROI時易受主觀因素的影響，造成MRI分期及所選取ROI不準確。③早期宮頸癌患者癥狀多不明顯，很少行MRI檢查，且Ⅰa期患者MRI檢查無明顯異常，Ⅲ、Ⅳ期多采取放化療后再予以手術治療[3，10]，本研究排除了放化療術后患者，無術前MRI檢查為Ⅰa期及Ⅳ期患者，Ⅲ期患者較少，今后還需要更多的資料進一步研究。

DCE-MRI結合常規(guī)MRI檢查可有效提高宮頸癌術前分期的準確率，DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans、Ve、Kep值在一定程度上反映了宮頸癌的病理分期，DCE-MRI對臨床宮頸癌診斷、分期及治療方案的選擇有指導意義。

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