馬榮，李瑞卿(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江佳木斯54000；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

缺血性腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率、病死率都較高的疾病[1]。隨著生活質(zhì)量的提高及不規(guī)律生活習(xí)慣的增多，缺血性腦卒中的發(fā)病趨勢日益年輕化。目前對其治療的首選方法為抗栓溶栓，但血管開通后常伴隨再灌注損傷。如何降低再灌注損傷的發(fā)生率是目前亟待解決的問題。再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制較多較復(fù)雜，目前研究發(fā)現(xiàn)，氧化損傷、炎癥及細(xì)胞超鈣等是其發(fā)生的主要原因[2～4]。丁苯酞是從芹菜中提取的一種單體藥物，研究證明其可有效抑制急性缺血性腦卒中患者腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞還可縮小腦梗死病灶，其作用機(jī)制與微循環(huán)的改善有關(guān)[5～7]。本研究以超早期腦梗死患者作為研究對象，探討溶栓前后使用丁苯酞的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇佳木斯市中心醫(yī)院于2016年1月～2017年2月收治的超早期(發(fā)病4.5 h內(nèi))腦梗死患者51例，男28例、女23例，年齡45～73歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；發(fā)病<4.5 h；經(jīng)頭顱MR或CT檢查明確腦梗死診斷；均符合溶栓條件(年齡18～80歲；診斷為缺血性腦卒中，伴隨可評估的神經(jīng)功能缺損；腦卒中癥狀持續(xù)30 min，治療前無明顯改善)；無卒中既往史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頭顱出血、頭部外傷、腦梗死、心肌梗死病史；嚴(yán)重肝腎功能不全；服用抗凝藥物，且48 h內(nèi)接受過肝素治療；精神障礙。隨機(jī)將患者分為對照組29例、觀察組22例。兩組年齡、性別等具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意

1.2 治療方法 兩組均給予溶栓治療，阿替普酶0.9 mg/kg，取總量的10%靜脈推入，剩余藥物于60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。觀察組于溶栓前0.5 h、溶栓后3 d靜脈滴注丁苯酞注射液100 mL/次，2次/d。兩組均于溶栓后24 h給予抗凝、調(diào)脂、補(bǔ)液等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于溶栓前及溶栓后24 h、3 d、7 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分對神經(jīng)功能進(jìn)行評價，0～42分，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②分別于溶栓前及溶栓后24 h、3 d用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組外周血血清氧化損傷指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)，外周血血清炎癥指標(biāo)，包括超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，血清血小板活化因子(PAF)。③溶栓后24 h、3 d、7 d進(jìn)行療效評價[8]?；救篘IHSS評分下降幅度>90%；顯效：NIHSS評分下降幅度46%～90%；有效：NIHSS評分下降幅度18%～45%；無效：NIHSS評分下降幅度<18%。治療總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前后NHISS評分比較 溶栓前及溶栓后24 h、3 d、7 d觀察組NHISS評分分別為(17.23±4.81)、(10.74±4.25)、(8.12±3.12)、(6.42±2.74)分，對照組分別為(17.85±5.62)、(12.88±5.14)、(10.54±4.52)、(7.84±2.49)分。溶栓前兩組NHISS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后24 h、3 d、7 d兩組NHISS評分均較溶栓前降低(P均<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組溶栓前后氧化損傷指標(biāo)比較 溶栓前兩組血清SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；溶栓后24 h、3 d，觀察組血清SOD水平高于對照組，血清MDA水平低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組溶栓前后氧化損傷指標(biāo)比較

2.3 兩組溶栓前后炎癥指標(biāo)及PAF水平比較 溶栓前兩組血清CRP、PCT及PAF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；溶栓后24 h、3 d，觀察組血清CRP、PCT及PAF水平低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓前后炎癥指標(biāo)及PAF水平比較

2.4 兩組療效比較 觀察組基本痊愈9例、顯效4例、有效6例、無效3例，總有效率為86.4%；對照組基本痊愈5例、顯效5例、有效7例、無效12例，總有效率為58.6%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

超早期缺血性腦卒中的最佳治療方式為溶栓，但溶栓后再灌注損傷的出現(xiàn)有可能會永久損傷患者的神經(jīng)功能，其治療效果可能不如保守治療[9]。再灌注損傷出現(xiàn)的機(jī)制較為復(fù)雜。目前研究發(fā)現(xiàn)，一氧化氮(NO)與缺血后再灌注損傷有著密切的聯(lián)系。誘導(dǎo)性的一氧化氮合酶可誘導(dǎo)形成NO，通過過氧亞硝酸根和自由基對DNA造成過氧化損傷；同時對DNA修復(fù)酶起抑制作用，造成線粒體膜的損傷，導(dǎo)致線粒體膜孔開放，造成細(xì)胞代謝紊亂，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[10，11]。自由基的氧化性損傷在再灌注損傷發(fā)生過程中起重要作用。首先自由基可影響血管的反應(yīng)性，對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯細(xì)胞間微循環(huán)受到影響；其次自由基增多可以引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸的過氧化損傷，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞崩解、凋亡；缺血-再灌注期間脂質(zhì)過氧化物可以損傷線粒體導(dǎo)致線粒體膜的損傷。炎癥反應(yīng)對于再灌注的損傷也是多樣的[12，13]，其可通過腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素(IL)、PAF等大量的釋放破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管的通透性，瀑布樣釋放IL-1、IL-6。因此抗氧化、抗炎是遏制再灌注損傷的重要手段[14,15]。

丁苯酞是我國第一個擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的化學(xué)新藥，其通過阻斷缺血性腦卒中的多個病理環(huán)節(jié)起作用，可改善腦能量代謝和缺血區(qū)域的微循環(huán)。丁苯酞對于神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞都有保護(hù)作用，但是確切機(jī)制尚未明確。本研究觀察組于溶栓前后使用丁苯酞，重點觀察其對溶栓后再灌注損傷及神經(jīng)功能的影響。結(jié)果，使用丁苯酞后患者NIHSS評分降低，可見丁苯酞可顯著改善神經(jīng)功能。SOD與MDA是常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)，其水平可直接反映機(jī)體氧化損傷。使用丁苯酞后患者SOD、MDA水平下降，說明丁苯酞可減輕腦梗死后氧化應(yīng)激反應(yīng)。而CRP、PCT及PAF是機(jī)體炎癥指標(biāo)，丁苯酞的使用同樣可降低CRP、PCT及PAF水平，說明丁苯酞可減輕腦梗死后炎癥反應(yīng)。由于腦梗死的發(fā)生與腦組織的氧化損傷、炎癥有直接的關(guān)系，所以其指標(biāo)水平的降低與神經(jīng)功能的恢復(fù)也有直接關(guān)系[16，17]。

綜上所述，超早期腦梗死患者溶栓前后使用丁苯酞治療可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解氧化損傷及炎癥反應(yīng)，提高溶栓效率。但由于本文病例數(shù)有限，所以在超早期溶栓中使用丁苯酞的確切效果還有待進(jìn)一步大樣本研究進(jìn)行驗證。

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