田鑫鑫，黨 珂（河南（鄭州）弘大心血管病醫(yī)院護(hù)理部，河南鄭州450000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、強(qiáng)調(diào)過程管理，在臨床護(hù)理過程中，疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫等基礎(chǔ)生命體征后的第五大生命體征，日益受到臨床護(hù)理工作的重視[1]。骨科創(chuàng)傷性疾病最常見的癥狀為疼痛，如何正確處理、減輕創(chuàng)傷疼痛、促進(jìn)功能康復(fù)，已成為目前臨床護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一，美國疼痛協(xié)會(huì)提出實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可改善疼痛[2?3]。本研究旨在探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)斷指再植患者術(shù)后疼痛及再植成活率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年7月在本院治療的80例斷指再植患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將80例患者分為觀察組與對(duì)照組，各 40例。觀察組男18例，女22例；年齡18～69 歲，平均（44.39±5.13）歲；切割傷 18例，撕裂傷19例，擠壓傷3例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡19～68歲，平均（45.06±5.21）歲；切割傷 17例，撕裂傷19例，擠壓傷4例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時(shí)已確診，必須采取斷指再植術(shù)；（2）治療依從性較好。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）認(rèn)知、溝通能力障礙；（3）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組給予服用鎮(zhèn)痛治療，加強(qiáng)心理指導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征等常規(guī)護(hù)理。觀察組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，具體實(shí)施步驟如下：（1）組建疼痛管理小組。由科室主任、護(hù)士長、疼痛管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員共同組成，各司其職，護(hù)士長負(fù)責(zé)擬定、落實(shí)管理方案，并在實(shí)施過程中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，定期組織組內(nèi)人員進(jìn)行疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握使用各項(xiàng)疼痛評(píng)估工具、鎮(zhèn)痛藥物和非鎮(zhèn)痛藥物。（2）收集資料。由小組成員共同商討制定《疼痛管理調(diào)查問卷》，調(diào)查骨科護(hù)理人員疼痛管理相關(guān)知識(shí)，主要包括疼痛評(píng)估工具、疼痛處理方式和原則、鎮(zhèn)痛目的和意義等，制定《患者疼痛調(diào)查問卷》調(diào)查患者對(duì)疼痛部位、嚴(yán)重程度、用藥情況等方面內(nèi)容。所有調(diào)查問卷均有效收回。（3）查找問題、分析原因。將收集的調(diào)查問卷進(jìn)行整體歸納、總結(jié)和分析，查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，找尋疼痛管理時(shí)存在的問題，并將其歸納為以下3點(diǎn)。①通過對(duì)骨科護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/5的護(hù)理人員不能夠熟練掌握疼痛評(píng)估工具，疼痛評(píng)估較為片面，以患者主訴為主，缺乏對(duì)患者心理、生理、面部表情的評(píng)估；②在對(duì)患者的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者多數(shù)認(rèn)為疼痛是必然的，疼痛難忍未及時(shí)告知護(hù)士，且超過半數(shù)以上的患者認(rèn)為服用止痛藥物會(huì)影響消化系統(tǒng)，擔(dān)心有藥物依賴性；③疼痛管理存在滯后性，約1/3的護(hù)理人員疼痛意識(shí)淡薄，無法做到及時(shí)評(píng)估，未第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和處理疼痛，導(dǎo)致患者疼痛時(shí)間較長。（4）制訂和落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理計(jì)劃：根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果制訂一個(gè)具有針對(duì)性改進(jìn)措施，利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行準(zhǔn)確疼痛評(píng)估，鼓勵(lì)患者詳細(xì)訴說真實(shí)疼痛感受，結(jié)合觀察患者面部表情判斷疼痛程度，加強(qiáng)對(duì)其疼痛知識(shí)的教育，使其保持放松心態(tài)，避免產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，告知患者發(fā)生疼痛時(shí)第一時(shí)間通知護(hù)士，并及時(shí)做出相應(yīng)的處理，保證疼痛管理的及時(shí)性，用藥后每隔2 h評(píng)估1次，每2天由疼痛管理小組進(jìn)行1次抽查，將改進(jìn)措施落實(shí)情況做進(jìn)一步分析討論，優(yōu)化升級(jí)管理措施，確定下階段循環(huán)管理，直至達(dá)到目標(biāo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較2組斷指管理效果，包括對(duì)斷指保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接合格次數(shù)。（2）比較2組斷指再植術(shù)后疼痛度評(píng)分，采用VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后第1、2、3天疼痛情況做出正確評(píng)估，總分10分，0分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，＞3～＜7分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛。（3）比較2組斷指再植成活率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組斷指管理效果比較 觀察組斷指管理過程中合格率較對(duì)照組明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后第1、2、3天疼痛度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組再植成活率比較 觀察組再植成活率為100.00%（40/40），明顯高于對(duì)照組[85.00%（34/40）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P＜0.05）。

表1 2組斷指管理效果比較[n（%）]

表2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組4040 n t P術(shù)后第3天3.14±0.382.34±0.2910.585＜0.05--術(shù)后第1天5.73±0.584.65±0.528.769＜0.05術(shù)后第2天4.12±0.473.21±0.429.131＜0.05

3 討 論

斷指再植術(shù)是斷指患者主要的治療方式，術(shù)后普遍存在疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響，為緩解創(chuàng)傷疼痛，讓患者早日回歸家庭和社會(huì)已成為臨床治療、護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。目前，我國尚缺乏完善的疼痛管理方案，術(shù)后疼痛控制效果不佳，而術(shù)后疼痛是骨創(chuàng)傷手術(shù)最常見的并發(fā)癥，疼痛可引起一系列生理、心理反應(yīng)，導(dǎo)致血管痙攣，處理不當(dāng)可引發(fā)血管危象，再植過程中血液循環(huán)受到阻礙，影響其再植成活率，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[4]。但隨著持續(xù)質(zhì)量管理模式的出現(xiàn)，臨床學(xué)者認(rèn)為，將其應(yīng)用到斷指再植術(shù)后的疼痛管理中也可以發(fā)揮一定作用[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的管理效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，再植成活率高于對(duì)照組，表明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可緩解患者痛苦，提高再植成功率。相關(guān)研究資料顯示，斷指缺血時(shí)間超過8 h肌肉組織發(fā)生變性，影響再植成活率，在斷指保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接過程中若出現(xiàn)處理不合格現(xiàn)象將影響患者傷情，引發(fā)醫(yī)療糾紛[6?7]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種持續(xù)性、階段性管理模式，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)、改善現(xiàn)有護(hù)理措施，通過查找問題、解決問題、總結(jié)分析、提出優(yōu)化方案、落實(shí)改進(jìn)等步驟，不斷完善護(hù)理流程，針對(duì)性、有序性實(shí)施護(hù)理，不斷提高護(hù)理水平和專業(yè)素質(zhì)，深入認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理的重要性[8?9]。完善斷指保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接流程，以期達(dá)到預(yù)期理想目標(biāo)；應(yīng)熟練掌握疼痛評(píng)估工具，正確評(píng)估疼痛；及時(shí)正確處理疼痛，增加與患者之間的溝通，進(jìn)行疼痛緩解知識(shí)的宣教，指導(dǎo)其緩解疼痛，給予更多的關(guān)心和鼓勵(lì)，疏導(dǎo)焦慮、煩躁的情緒，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛程度，提高斷指再植術(shù)的成活率，加快病情康復(fù)[10?11]。斷指再植術(shù)后患者應(yīng)保持臥床休息，抬高斷指側(cè)肢，除斷指側(cè)肢外身體的其他部位應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以免長期臥床出現(xiàn)并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予服用止痛藥物，告知正確服用藥物對(duì)身體的意義，指導(dǎo)飲食，忌煙、酒、辛辣刺激及油膩性食物，避免血管痙攣，多食高蛋白食物，補(bǔ)充鈣、鐵、鋅等食物，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)抵抗力[12]。

綜上所述，斷指再植術(shù)患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方案后，其術(shù)后疼痛度明顯降低，再植成活率得到明顯提升，有效提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 殷夕娣，蒯英英.超前鎮(zhèn)痛護(hù)理在預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（3）：349?350.

[2] 章智媛，郁芳華.臨床護(hù)理路徑在斷指再植術(shù)圍術(shù)期的作用及對(duì)斷指存活率的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，38（24）：3811?3813.

[3] 王文杰，劉麗珠，李英，等.科學(xué)管理活動(dòng)對(duì)提高斷指再植患者護(hù)理臥位依從性的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（6）：1050?1051.

[4] 張金麗，鄒芹，潘小俞，等.臨床護(hù)理路徑與醫(yī)囑信息一體化在斷指再植患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（30）：4367?4370.

[5] 陳海棠，張建春，向艷麗，等.臨床護(hù)理路徑在斷指再植手術(shù)患者中的應(yīng)用分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（2）：357?359.

[6] 方彩瓊，周志華，葉偉德.斷指再植術(shù)后成活率影響因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（7）：1156?1158.

[7] 郭曉玲，張海波，陳文，等.不同鎮(zhèn)痛方法結(jié)合激光多普勒血流灌注成像儀觀察斷指血運(yùn)防治血管危象的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（6）：370?373.

[8] 黃昭穎，趙愛琴，李慧芳.疼痛護(hù)理在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（1）：115?116.

[9] 王健，鄭根存，李志鐸.影響斷指患者再植成活率的危險(xiǎn)因素[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（12）：89?92.

[10]劉飛，梁定順，張成武，等.末節(jié)斷指再植手術(shù)成活率的影響因素分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（8）：935?938.

[11]何凌鋒，李學(xué)淵，王欣，等.斷指再植術(shù)后不同用藥方案的臨床病例對(duì)照研究[J].中華手外科雜志，2014，30（3）：230?231.

[12]黃雪松，李子華，邱忠朋.斷指再植術(shù)后改良治療對(duì)再植成活率和血管危象發(fā)生率的影響[J].臨床骨科雜志，2015，18（4）：472?474.