王 培，朱 ?。ㄠ嵵萑嗣襻t(yī)院骨一科，河南450000）

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折是一種常見的骨折類型，常伴軟組織損傷、血運代償性差等癥狀，易造成骨延遲愈合或骨不連，若不能及時采取措施進行治療將產(chǎn)生骨筋膜間隙室綜合征等，嚴重影響患者正常生活[1]。目前，臨床上多采用交鎖髓內(nèi)釘法和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)對脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折進行治療，其中交鎖髓內(nèi)釘法為傳統(tǒng)治療方法，屬于相對穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)[2]。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)是生物內(nèi)固定鋼板和微創(chuàng)技術(shù)的綜合應(yīng)用，可通過鋼板固定骨折部位，減少損傷脛骨供血系統(tǒng)和軟組織[3?4]。本研究為進一步比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的效果，對本院收治的56例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者進行對照研究。具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2017年5月在本院就診的56例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床資料。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。按治療方式不同將其分為對照組（交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，24例）和觀察組（微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)，32例）。對照組患者中男13例，女11例；年齡20～58歲，平均（34.56±6.19）歲；致傷原因：重物砸傷13例，摔傷9例，交通傷2例；骨折類型：A型13例，B1型7例，B2型4例。觀察組患者中男17例，女15例；年齡20～60歲，平均（34.61±6.27）歲；致傷原因：重物砸傷17例，摔傷12例，交通傷3例；骨折類型：A型17例，B1型9例，B2型6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會審核通過。

1.1.2 入選標準

1.1.2.1 納入標準 （1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為A、B1型和B2型脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者；（2）骨折事件發(fā)生至入院時間小于24 h者；（3）入院時神志清醒者。

1.1.2.2 排除標準 （1）有嚴重精神癥狀、自殘傾向，無法配合治療者；（2）伴嚴重心、肝、腎功能不全者；（3）嚴重結(jié)核病、糖尿病血管栓塞等嚴重營養(yǎng)不良者；（4）肢體循環(huán)對骨折愈合造成影響者；（5）病理性骨折、骨質(zhì)疏松、開放性骨折、代謝性疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前2組患者均行靜脈滴注抗菌藥物抗感染治療。2組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，并取仰臥位，常規(guī)止血和消毒骨折端，之后行手術(shù)治療。對照組行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療：根據(jù)X射線檢查髓腔的情況，選擇合適的髓內(nèi)釘，并打開脛骨結(jié)節(jié)上段的髓腔，行擴髓操作，并對近端骨折位點行復(fù)位，經(jīng)瞄準器打入帶鎖的髓內(nèi)釘對遠端骨折點實施固定。觀察組予微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：做切口將骨折端完全暴露，避免剝離骨折部位附近的骨膜，徹底清除骨折端殘留的軟組織及淤血，對骨折部位實施解剖復(fù)位；為進一步提高穩(wěn)定性，使用拉力螺釘垂直加壓固定復(fù)位部分，之后在近端及遠端骨折部位固定合適的鎖定鋼板，并通過螺釘實施再次固定。2組術(shù)后均行抗感染治療，并于術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，負重訓(xùn)練根據(jù)患者術(shù)后2個月恢復(fù)情況進行。

1.2.2 評價指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標：記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間。（2）炎癥因子水平：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測量白細胞介素?1（IL?1）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）水平。（3）并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計兩組感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組手術(shù)時間及骨折愈合時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表12 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表12 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 2432 t P手術(shù)時間（min）64.59±7.4858.47±3.784.004＜0.05--術(shù)中出血量（mL）83.94±12.3182.89±13.180.303＞0.05住院時間（d）17.89±3.0418.03±2.890.176＞0.05骨折愈合時間（周）13.69±2.1810.51±1.466.535＜0.05

2.2 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 2組術(shù)后24 h IL?1、TNF?α 水平均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組術(shù)后 24 h 比較，觀察組 IL?1、TNF?α 水平均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

表2 2組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

注：-表示無此項；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

IL?1組別n TNF?α?xí)r間術(shù)前對照組觀察組2432 t P 22.73±5.8621.98±6.740.435＞0.0524.07±0.3123.98±0.271.158＞0.05術(shù)后24 h 71.01±2.34a 53.58±2.23a 28.342＜0.05對照組觀察組-- 2432 t P--79.56±4.98a 50.51±5.34a 20.730＜0.05

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生感染1例，疼痛1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%（2/32）；對照組發(fā)生感染1例，疼痛2例，畸形愈合2例，骨折延遲愈合3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%（8/24），2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.136，P＜0.05）。

3 討 論

創(chuàng)傷是脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折發(fā)生的主要原因，易造成骨不連或骨延遲愈合，常需及時行手術(shù)治療。但此類骨折具有較差的穩(wěn)定性，將增加手術(shù)治療的困難程度[5]。因此，在復(fù)位骨折斷端過程中需行穩(wěn)定牢固的內(nèi)固定。髓內(nèi)釘是目前治療骨折傷后內(nèi)固定的“金標準”，但其不適用于A型骨折患者，將造成創(chuàng)口二次傷害，影響治療效果[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時間及手術(shù)時間均明顯短于對照組，表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的“金標準”，但其仍存在一定的不足[7]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)對復(fù)位部位采用拉力螺釘垂直加壓固定，并在此基礎(chǔ)上使用鎖定鋼板固定，可進一步提高固定的穩(wěn)定性；同時該治療方式可保護血液供應(yīng)，有助于術(shù)后骨折愈合，縮短術(shù)后住院時間[8?9]。本研究中，觀察組術(shù)后 24 h IL?1、TNF?α 水平均明顯低于對照組，表明微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)可降低術(shù)后患者體內(nèi)炎性水平。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)過程中牽拉和手術(shù)切口將產(chǎn)生較為劇烈的炎性反應(yīng)，造成血清中炎性因子水平升高，特別是IL，將加重炎性反應(yīng)中的組織損傷，促使炎性反應(yīng)加重。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促使炎性反應(yīng)降低[10]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定無須與骨折部位的骨面直接接觸，避免破壞骨膜，進而減少創(chuàng)口不愈合或延遲愈合發(fā)生[11]。

經(jīng)臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)具有疼痛低，對患處及髓內(nèi)破壞程度小等特點，適用于自愈能力差、疼痛敏感及青少年患者；而交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療具有術(shù)后感染率低、穩(wěn)定性好、價格低等特點，適用于免疫力低下易感染的患者[12]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折效果明顯優(yōu)于交鎖髓內(nèi)固定術(shù)，可有效縮短骨折愈合時間，減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

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