劉長(zhǎng)青，魏 來(lái)，趙春景（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，重慶400010）

骨關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、股骨頭等）置換術(shù)在骨外科治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，適應(yīng)證包括長(zhǎng)期服用大量激素造成的嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能喪失、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥造成的股骨頸骨折等[1]。術(shù)后感染是骨關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生感染，將增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至需截肢或二次手術(shù)[2]。圍手術(shù)期給予患者抗菌藥物對(duì)控制術(shù)后感染極其重要，合理、規(guī)范使用抗菌藥物同樣重要。本研究回顧性分析了347例骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，旨在為圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年12月于本院行人工骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者347例，排除死亡患者。347例患者中，男 136例，女 211例，平均年齡（76.50±5.81）歲，平均住院時(shí)間（22.38±8.36）d；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)224例，占64.55%，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)77例，占22.19%，其余置換術(shù)46例，占13.26%。

1.2 方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取患者基本情況，包括手術(shù)類別、性別、年齡、入院及出院時(shí)間等一般情況，以及圍手術(shù)期使用的抗菌藥物名稱、劑型、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥情況及用藥起止時(shí)間等。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《抗菌藥物在外科圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》指出：Ⅰ類手術(shù)患者年齡大于70歲，合并糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、人工植入等高危因素，可預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)上述原則確定圍手術(shù)期抗菌藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2010及SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用整體情況及療程時(shí)長(zhǎng) 347例患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用率為100.00%，均使用單一種類抗菌藥物，抗菌藥物平均使用時(shí)間（4.50±0.34）d。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類分布 347例患者圍手術(shù)期應(yīng)用的抗菌藥物種類包括頭孢菌素類、林可酰胺類、青霉素類、酶抑制劑類及糖肽類。第一代頭孢菌素類使用率最高，占87.90%，其次為林可酰胺類，占7.49%；第三代頭孢菌素類、酶抑制劑類、糖肽類及青霉素類藥物屬于不適宜藥物，共16例，占4.61%；萬(wàn)古霉素應(yīng)用1例，占0.29%。圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類分布見表2。

2.3 圍手術(shù)期不同階段用藥情況及用藥時(shí)間 所有患者均在術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防使用抗菌藥物。3例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，術(shù)中給藥1次。326例患者用藥時(shí)間不超過(guò)5 d，占93.95%；21例患者用藥時(shí)間超過(guò)5 d，占6.05%。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類分布（n=347）

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量 347例患者圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量見表3。

表3 骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量（n=347）

3 討 論

Ⅰ類切口不涉及呼吸道、泌尿道及消化道等與人體內(nèi)部相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，通常情況下無(wú)指征預(yù)防使用抗菌藥物[3]。人工異物植入及存在感染高危因素，如高齡、免疫力低下（長(zhǎng)期服用激素），符合預(yù)防使用抗菌藥物指征[4]。本研究中，347例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均年齡（76.50±5.81）歲，且符合Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征，因此抗菌藥物預(yù)防用藥率為100.00%。

骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中可能的污染菌主要包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬，在清潔手術(shù)中需以預(yù)防金黃色葡萄球菌為主。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：第一代頭孢菌素類為首選藥物，若患者對(duì)其過(guò)敏，可選用林可酰胺類及氨基糖苷類等其他藥物，高?；颊呖蛇x用萬(wàn)古霉素[5?6]。但是，圍手術(shù)期使用萬(wàn)古霉素需要相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)證據(jù)及患者癥狀支持，否則存在用藥起點(diǎn)過(guò)高的問題。本研究中，1例患者術(shù)前1～2 h預(yù)防使用萬(wàn)古霉素，存在用藥起點(diǎn)過(guò)高的問題。該例患者肺功能差，院外長(zhǎng)期服用頭孢菌素類等抗菌藥物，考慮預(yù)防和控制手術(shù)感染是保證患者預(yù)后良好的關(guān)鍵，而葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，因此預(yù)防使用萬(wàn)古霉素，患者術(shù)后各相關(guān)臨床指標(biāo)正常、無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，說(shuō)明用藥合理[7]。第三代頭孢菌素、含β?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用缺乏循證證據(jù)，并且有可能加快細(xì)菌耐藥。本研究中，4例患者預(yù)防使用頭孢唑肟，11例患者預(yù)防使用含β?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，存在藥物遴選不適宜的問題?？咕幬镞x擇應(yīng)以手術(shù)野污染風(fēng)險(xiǎn)和可能的污染菌種為根據(jù)[8?9]。規(guī)范、合理使用抗菌藥物可提高患者預(yù)后水平，降低醫(yī)療費(fèi)用。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：存在高危因素和實(shí)施人工異物植入術(shù)時(shí)，可預(yù)防使用抗菌藥物，預(yù)防用藥療程不超過(guò)24 h。在實(shí)際工作中，需綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病史，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C?反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果，合理判斷用藥療程，如有必要，圍手術(shù)期抗菌藥物療程最長(zhǎng)可延長(zhǎng)至5 d。本研究中，347例患者抗菌藥物平均使用時(shí)間（4.50±0.34）d，21例患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)5 d。過(guò)多延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間并不能加強(qiáng)預(yù)防作用，反而有可能誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。沒有發(fā)生混合感染、特殊感染及嚴(yán)重感染等情況，且單一藥物治療有效時(shí)，不需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物[10]。此外，聯(lián)合用藥在預(yù)防手術(shù)切口感染方面沒有特殊優(yōu)勢(shì)，反而有可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11?12]。本研究中，347例患者均未聯(lián)合用藥，符合關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。

綜上所述，本院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用基本合理，但仍存在預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、藥物遴選不適宜、用藥規(guī)格過(guò)高等問題。因此，應(yīng)更進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防使用抗菌藥物的應(yīng)用，提高抗菌藥物圍手術(shù)期應(yīng)用合理性，確保經(jīng)濟(jì)、安全、有效、合理用藥。

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