趙玉妮，王 輝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶400042）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較罕見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSP發(fā)生率為 1∶2216～1∶1800，隨著“二孩”政策開放及剖宮產(chǎn)比例上升，CSP發(fā)生率呈升高趨勢[1?2]。若處理不當(dāng)或診治不及時，CSP可能造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果[3]。本研究回顧性分析124例CSP患者臨床資料，通過一般情況、手術(shù)情況及隨訪情況等多方面的綜合比較，評價宮、腹腔鏡手術(shù)治療CSP的合理性及療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2017年11月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科采用宮、腹腔鏡手術(shù)治療并進(jìn)行隨訪的CSP患者124例，采集患者一般情況、手術(shù)情況、隨訪情況等資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明確剖宮產(chǎn)史，妊娠試驗(yàn)結(jié)果陽性。（2）具有典型的超聲檢查特征[4?5]：①宮腔內(nèi)及宮頸管無妊娠物，偶可見內(nèi)膜線；②子宮峽部前壁處探及妊娠物；③子宮下段前壁妊娠物與膀胱之間的子宮肌層明顯變?。虎懿噬嗥绽昭黠@像（CDFI）顯示妊娠囊內(nèi)部和（或）周邊探及明顯血流信號。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)超聲檢查結(jié)果將CSP分為3種類型[6?7]。Ⅰ型：妊娠囊位于子宮瘢痕處宮腔內(nèi)，與膀胱間子宮肌層厚度超過3 mm，CDFI顯示低阻血流。Ⅱ型：妊娠囊位于子宮瘢痕處宮腔內(nèi)，與膀胱間子宮肌層厚度不超過3 mm，CDFI顯示低阻血流。Ⅲ型：妊娠囊完全位于子宮瘢痕處肌層內(nèi)并向膀胱方向外凸，與膀胱之間子宮肌層明顯變薄甚至缺失，厚度不超過3 mm，CD?FI顯示低阻血流。124例患者中Ⅰ型70例，Ⅱ型40例，Ⅲ型14例。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前預(yù)處理 2例患者術(shù)前行甲氨蝶呤（MTX）治療（MTX 50 mg肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)治療7 d，第1、3、5天加用四氫葉酸5 mg肌內(nèi)注射），11例患者術(shù)前行米非司酮治療（口服米非司酮50 mg/次，每天2次，連續(xù)治療3 d），6例患者術(shù)前行MTX+米非司酮治療，藥物處理的患者中1例同時行子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）預(yù)處理。

1.4.2 手術(shù)方法 宮腔鏡下清宮術(shù)：宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、妊娠物大小及著床位置，負(fù)壓輕柔吸引CSP病灶，刮匙輕柔搔刮宮腔，術(shù)后再次宮腔鏡檢查了解宮腔情況。腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)：腹腔鏡探查子宮下段漿膜面CSP病灶突出程度，宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、妊娠物大小及著床位置，行CSP病灶清除術(shù)（清除方式同單純宮腔鏡下清宮術(shù)）。腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)：腹腔鏡探查妊娠囊向腹腔和膀胱的突起程度，使用單、雙極聯(lián)合超聲刀完整切除CSP病灶及陳舊瘢痕，使用薇蕎線縫合缺損。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查評估，對于病灶侵犯范圍較廣較深、無法行單純病灶切除術(shù)的患者，采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，術(shù)前做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備及充分的醫(yī)患溝通。

1.4.3 隨訪 囑患者術(shù)后每周門診隨訪，復(fù)查血清β?HCG水平，直至恢復(fù)至正常范圍（＜1.2 mU/mL），每月復(fù)查B超直至子宮前壁下段包塊完全吸收。電話隨訪患者出院后陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、目前的避孕方式及是否已再次妊娠等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用ANO?VA方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 124例CSP患者年齡22～43歲，平均（33.0±4.7）歲；81例有1次剖宮產(chǎn)史，40例有2次剖宮產(chǎn)史，3例有至少3次剖宮產(chǎn)史；人工流產(chǎn)次數(shù)0～8次，平均（2.4±1.7）次；前次剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)時間11個月至17年，平均（71.9±38.6）月；停經(jīng)時間 36～106 d，平均（52.2±13.6）d；入院血清 β?HCG 水平52.4～225548.0 mU/mL，平均（65525.1±65057.0）mU/mL。14例患者于外院誤診為宮內(nèi)早孕，行清宮、藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血而轉(zhuǎn)診本院；45例患者無明顯自覺癥狀，因停經(jīng)就診，經(jīng)B超檢查確診；62例患者因停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血就診，少量出血55例，超過常規(guī)月經(jīng)量7例。20例伴不同程度下腹痛，3例表現(xiàn)為下腹部脹痛。124例患者一般情況見表1。

表1 各組患者一般情況（±s）

表1 各組患者一般情況（±s）

注：宮腔鏡處理組行宮腔鏡下清宮術(shù)治療，藥物+宮腔鏡處理組給予藥物聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療，宮、腹腔鏡處理組給予腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)治療，腹腔鏡處理組給予腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)治療或腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（下同）；-表示未測此數(shù)據(jù)

入院β?HCG（mU/mL）67889.8±65579.752443.1±65654.2101068.3±63842.749034.2±72741.5組別宮腔鏡處理組藥物+宮腔鏡處理組宮、腹腔鏡處理組腹腔鏡處理組n 8319913年齡（歲）32.4±4.732.8±3.937.8±4.233.2±5.5剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）1.3±0.51.6±0.61.1±0.31.4±0.5人工流產(chǎn)次數(shù)（次）2.4±1.72.6±1.81.6±1.42.4±1.2距前次剖宮產(chǎn)時間（月）69.6±36.975.7±46.370.3±37.882.9±38.3停經(jīng)時間（d）50.9±12.652.2±17.856.1±9.961.8±11.3孕囊直徑（cm）3.2±1.54.2±2.15.3±1.55.1±1.9瘢痕處血流阻力指數(shù)0.53±0.080.57±0.080.53±0.120.49±0.11距漿膜層厚度（mm）3.5±2.23.2±1.33.0±0.8-

表2 各組患者手術(shù)情況（±s）

表2 各組患者手術(shù)情況（±s）

組別宮腔鏡處理組藥物+宮腔鏡處理組宮腹腔鏡處理組腹腔鏡處理組n 8319913手術(shù)時間（min）24.4±9.824.7±6.374.9±25.1157.3±64.5術(shù)中出血量（mL）31.1±92.250.6±107.9180.6±218.5419.1±498.5住院時間（d）2.9±1.55.5±2.75.3±1.47.6±3.8術(shù)后第1天β?HCG（mU/mL）24539.9±20567.923542.8±22075.523457.1±20185.215052.7±38231.1術(shù)后第1天β?HCG下降比（%）67.8±10.669.0±15.978.0±14.983.3±15.7住院費(fèi)用（元）4304.5±1634.97997.1±6741.922291.9±4446.522841.8±10170.9

表3 各組患者隨訪情況

2.2 手術(shù)情況 行宮腔鏡下清宮術(shù)102例，其中Ⅰ型69例、Ⅱ型33例，19例術(shù)前行藥物預(yù)處理。腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)9例，其中CSPⅠ型1例、Ⅱ型4例、Ⅲ型4例。腹腔鏡手術(shù)13例，其中腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)10例（1例中轉(zhuǎn)開腹），腹腔鏡下全子宮切除術(shù)3例；13例患者中，CSPⅡ型3例，Ⅲ型10例（9例為包塊型）。124例患者手術(shù)情況見表2，各組間不同項(xiàng)目數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 124例患者中，121例隨訪獲得術(shù)后陰道流血情況及月經(jīng)恢復(fù)情況，67例定期復(fù)查血清β?HCG直至恢復(fù)正常，60例定期復(fù)查B超直至子宮下段病灶完全消失，具體隨訪情況及隨訪例數(shù)分布見表3。術(shù)后隨訪時間3～26個月。所有隨訪患者中，多數(shù)已采取有效避孕方式，少數(shù)患者仍未采取有效避孕方式。至隨訪終點(diǎn)，1例患者因CSP于外院行手術(shù)治療，3例患者足月妊娠并順利分娩，7例患者正常部位妊娠2～5個月。

3 討 論

本研究124例CSP患者臨床表現(xiàn)顯示，CSP臨床表現(xiàn)無特異性[8]。對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的疑似CSP患者，應(yīng)早期行超聲檢查判斷是否為CSP。CSP的治療目前尚無規(guī)范化的統(tǒng)一方案，常規(guī)要求的治療原則為：早期診斷，及時終止妊娠、清除妊娠物，減少并發(fā)癥及盡量保留患者生育能力。治療方案的選擇需根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、孕周大小、妊娠囊侵犯肌層深度及范圍、血清β?HCG水平、患者對保留生育功能的需求、醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)備條件等進(jìn)行綜合評估。

CSP患者妊娠囊種植于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，前壁肌層薄弱，傳統(tǒng)的盲視清宮處理易引起前壁瘢痕處子宮破裂，導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重時危及患者生命。本研究收集的病例中，10例于外院行盲視清宮處理后出現(xiàn)不同程度陰道出血而轉(zhuǎn)診本院，其中4例為清宮術(shù)后大出血。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下清宮術(shù)已成為使用較多的治療CSP的微創(chuàng)手術(shù)方式[9]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于Ⅰ型及經(jīng)藥物、UAE等預(yù)處理過的Ⅱ型CSP。對于子宮前壁瘢痕部位肌層較薄的Ⅱ型及少部分Ⅲ型CSP患者，可采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)，此法可直觀地觀察妊娠組織、病灶周圍組織及盆腹腔的情況，若出現(xiàn)子宮穿孔、瘢痕部位破裂等狀況時可及時進(jìn)行處理，減少術(shù)中出血。清宮術(shù)前需根據(jù)孕囊大小、血流信號、前壁肌層厚度、血清β?HCG水平等仔細(xì)評估術(shù)前是否需行藥物、UAE等預(yù)處理。MTX、米非司酮等藥物可降低胚胎活性，UAE可通過栓塞子宮動脈減少血供，均可避免、減少術(shù)中出血[10?12]。本研究中，共有19例清宮患者術(shù)前行藥物治療，1例同時行UAE治療。表2顯示，經(jīng)藥物預(yù)處理的患者術(shù)后第1天血清β?HCG水平下降比高于未經(jīng)預(yù)處理的患者，血清β?HCG下降至正常時間、陰道流血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間均低于未經(jīng)預(yù)處理的患者，可見藥物+清宮術(shù)治療可更有效地縮短患者治療周期。然而，經(jīng)預(yù)處理的患者平均病灶消失時間、術(shù)中出血量均長或大于未經(jīng)預(yù)處理的患者，可能與預(yù)處理組患者平均停經(jīng)時間、孕囊直徑、瘢痕處血流阻力指數(shù)等均大于未預(yù)處理組，以及平均瘢痕處肌層厚度小于未預(yù)處理組有關(guān)（表1）。1例患者停經(jīng)106 d，病灶直徑8.7 cm，術(shù)前同時行藥物+UAE預(yù)處理，術(shù)中出血10 mL，明顯低于預(yù)處理組平均水平，可見UAE可有效阻斷子宮血供、減少術(shù)中出血[12]，但因其為有創(chuàng)操作，價格昂貴，且存在導(dǎo)致栓塞后綜合征（卵巢功能減退、膀胱壞死）的風(fēng)險(xiǎn)[13]，需嚴(yán)格把握應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。本研究所涉及的該例患者，術(shù)后小便無異常，術(shù)后25 d月經(jīng)恢復(fù)，可排除上述并發(fā)癥。因本研究樣本量較少，需更大樣本量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究以證實(shí)上述觀點(diǎn)。

對于Ⅲ型CSP，由于妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄，直接行清宮術(shù)難以達(dá)到根治效果，且發(fā)生子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)較Ⅰ、Ⅱ型明顯升高，故多采用經(jīng)腹途徑行妊娠物清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，其中腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用較多，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可徹底清除妊娠物、瘢痕組織及修補(bǔ)薄弱的前壁肌層，一定程度上減少了再次妊娠發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)。對于有再次生育要求的患者，此種術(shù)式一定程度上也可減少下次妊娠晚期發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故針對部分有生育要求的Ⅱ型CSP患者也可采取該手術(shù)方式。本研究中，10例患者行腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，其中3例患者因病灶較大，術(shù)前行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，1例患者因術(shù)中出血多、止血困難，中轉(zhuǎn)開腹，均手術(shù)順利。4例Ⅲ型CSP患者采取腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)前均行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利。阻斷雙側(cè)子宮動脈會減少子宮、卵巢血供，影響其功能。本研究中，7例患者術(shù)中行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，其中1例術(shù)后第2天即行皮下埋置避孕，未隨訪到月經(jīng)情況，另6例患者術(shù)后1個月左右月經(jīng)恢復(fù)，后續(xù)月經(jīng)情況均與術(shù)前無異，提示子宮及卵巢功能未受影響。因此，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈可能有助于子宮動脈側(cè)支循環(huán)開放，促進(jìn)卵巢動脈為子宮及卵巢提供足夠的血供，維持子宮、卵巢正常的生理功能[14]。

綜上所述，需根據(jù)CSP類型合理選擇治療方法。對于Ⅰ型及部分Ⅱ型CSP，在備血充足、嚴(yán)密監(jiān)測出血情況、做好止血準(zhǔn)備的前提下行宮腔鏡下清宮術(shù)是可行的。對于子宮前壁瘢痕部位肌層較薄的Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者，可采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)，并密切監(jiān)測是否發(fā)生子宮破裂、子宮穿孔，在發(fā)生大出血時及時夾閉雙側(cè)子宮動脈，以達(dá)到減少出血的目的。對于大部分Ⅲ型CSP患者，腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。當(dāng)然，所有類型的CSP均需全面分析患者病情、年齡、生育需求等多方面因素，制定個體化治療方法。本研究上述觀點(diǎn)均有待大樣本、多中心、長期隨訪研究的進(jìn)一步證實(shí)。

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