劉智英，許文兵（.中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院呼吸科，北京000；.北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科，北京00005）

支氣管哮喘簡稱哮喘，是全球范圍內最常見的慢性呼吸道疾病，老年人是僅次于兒童的第二大高發(fā)人群，發(fā)病率隨人口的老齡化增加呈上升趨勢[1]?！叭蛳乐纬h”和“中國哮喘防治指南”均推薦使用聯(lián)合吸入藥物治療方案，在治療中青年哮喘患者中顯示出良好的效果，但對老年哮喘患者癥狀的控制不理想。老年哮喘患者受多種因素影響，易反復急性發(fā)作重，預后較差，嚴重影響老年患者的生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2015年7月中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院呼吸科住院及門診治療的60歲以上老年支氣管哮喘患者182例，按就診形式將其分為住院組（46例）和門診組（136例）（包括曾在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內科門診治療，后續(xù)轉入中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院治療的6例患者）。其中男98例，女84例；年齡65～80歲，平均（68.9±1.2）歲；病程為2～9年；吸煙82例。所有患者均符合中華醫(yī)學呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南》[2]的診斷標準，均經胸部X線片及肺功能檢查。慢阻肺77例，慢性支氣管炎81例，冠心病89例，高血壓102例，心功能不全9例，糖尿病57例，診斷前行肺功能檢查的患者16例，診斷哮喘后用吸入藥物治療期間年內行肺功能檢查大于或等于4次61例。

1.2 方法 將所有患者分為急性發(fā)作住院治療組及穩(wěn)定期門診隨診組，住院治療組統(tǒng)計發(fā)作誘因、發(fā)作程度、住院時間及并發(fā)癥。2組患者均統(tǒng)計年內發(fā)病頻次，是否進行吸入治療及治療時間，肺功能檢查及自我峰流速使用情況，是否規(guī)律用藥、用藥的正確使用情況，以及平時自己的狀態(tài)，將上述情況列表后最后填寫并進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 急性發(fā)作及肺功能檢查情況 109例急性發(fā)作患者中門診組63例，住院組46例。誘因原因中呼吸道感染77例（70.64%），情緒變化16例（14.68%），天氣變化癥狀加重37例（33.94%）；并發(fā)癥142例（78.02%），住院患者及接受急診觀察輸液等治療患者132例（72.52%），住院 9～26 d，平均住院 16.8 d。48例門診組肺功能較末次肺功能降低，39例住院組患者肺功能較末次肺功能下降，27例患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占預計值下降超過12%。

2.2 2組患者臨床相關情況 所有患者在診斷支氣管哮喘前存在活動后氣喘及咳嗽等癥狀，平均7.6年，年內平均急性發(fā)作頻次2.1次。在診斷哮喘前了解肺功能，并行肺功能檢查的患者16例（8.79%），初診肺功能檢查97例患者中FEV1占預計值小于50%，門診組72例（52.90%），住院組25例（54.35%）。8例患者在家自行進行峰流速監(jiān)測，182例患者均采取過吸入治療（包括霧化吸入治療），吸入糖皮質激素藥物時間在20 d至3年不等，接受糖皮質激素吸入治療患者113例，持續(xù)吸入糖皮質激素治療時間大于或等于3個月56例（30.77%），自行停藥92例（81.42%）；42例（23.08%）患者按醫(yī)囑定期到醫(yī)院或社區(qū)門診復診。門診組患者規(guī)律糖皮質激素吸入治療、定期就診及進行峰流速監(jiān)測效果優(yōu)于住院組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；門診組肺功能降低比例低于住院組患者，且門診組患者藥物依從性優(yōu)于住院組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床相關情況比較[n（%）]

3 討 論

老年哮喘的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，有研究報道發(fā)病率在7.1%以上，支氣管哮喘發(fā)病高峰有2個年齡段，其中老年是哮喘發(fā)病的第二高峰。老年支氣管哮喘一種是幼年時期或中青年時期開始發(fā)病且反復發(fā)作，遷延至老年；另一種是進入老年期才初次發(fā)病。老年支氣管哮喘，病程較長、癥狀較重，臨床癥狀大多不典型，發(fā)作易與其他心血管肺部等疾病混淆誤診，容易導致診斷延誤，治療不及時，嚴重影響患者的生活質量。癥狀再發(fā)或急性發(fā)作的原因多種多樣，最為常見的是呼吸道感染[3]。老年患者全身各系統(tǒng)功能衰退，呼吸功能降低，氣道對刺激的反應閾值下降，易于發(fā)生危重哮喘，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率較高。本研究主要從臨床診治相關情況探討分析。

急性發(fā)作患者109例（59.89%），門診組63例，住院組46例，其中呼吸道感染為誘因77例（70.64%），天氣變化癥狀加重是37例（33.94%），情緒變化為誘因16例（14.68%），呼吸道感染是主要的誘發(fā)因素，預防呼吸道感染的發(fā)生尤為重要。經規(guī)范化治療后哮喘控制仍不理想時，需積極尋找其他因素。本研究16例患者存在情緒精神方面的因素，心理性因素隨著社會家庭結構的改變也不容忽視[4]，因此在治療后癥狀改善不明顯時，情緒精神方面的情況需要考慮，并及時予以相關干預。在診斷支氣管哮喘前患者均存在氣喘和咳嗽，平均7.6年，在哮喘診斷前做肺功能檢查的患者16例（8.79%），提示不排除在進行肺功能前患者可能也存在支氣管哮喘，因此診斷可能存在延遲。老年患者以中、重度為主，表明治療的起點高，臨床癥狀大多不夠典型，多伴有其他疾病，易與其他肺部疾病或者心血管疾病混淆，存在相關癥狀時需要仔細詢問檢查，及時進行肺功能等相關檢查，盡可能地及早診斷，從而控制癥狀改善預后。

初診肺功能檢查97例患者FEV1占預計值小于50%，存在并發(fā)癥142例（78.02%），年內平均急性發(fā)作頻次2.1次，住院患者及接受急診觀察輸液等治療患者132例（72.52%），平均住院時間16.8 d，表明老年患者肺功能更低、治療時間長，急性發(fā)作時癥狀相對較重，急性發(fā)作頻次較多，多數(shù)患者合并心臟等其他疾病。因此，老年哮喘危重患者多、死亡率高、醫(yī)療費用高，尤其需要加強老年哮喘患者防控及重視患者的監(jiān)管。在27例年肺功能降低FEV1占預計值降低超過12%患者中，既往有慢性阻塞性肺疾病史，活動后氣喘明顯，年急性發(fā)作大于或等于2次，冷空氣刺激后出現(xiàn)癥狀，考慮存在哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊。在采集病史時應注意患者病史的詢問，此類患者尤其需要及早診斷、積極治療[5]。

糖皮質激素吸入治療患者113例，能夠連續(xù)規(guī)律吸入糖皮質激素治療3個月以上患者56例，表明依從性差，治療不規(guī)范。停藥原因與用藥習慣、感覺無效、感覺好了就可以不用、藥用完了不知道繼續(xù)治療、藥物價格偏高等有關。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者由于自己居住，年齡大記憶力下降易忘記用藥，老年患者掌握正確用藥方法差，相信傳統(tǒng)觀念認為偏方有效，藥物治療以茶鹼類藥及短效氣霧劑按需使用為主，規(guī)律吸入糖皮質激素患者少，多數(shù)患者吸入藥物癥狀改善后自行停藥普遍，想當然認為吸入藥物后沒有感覺，誤認為吸入藥物無效，治療上絕大多數(shù)患者存在治療誤區(qū)，因此易于反復，控制不佳，與文獻報道中國哮喘控制與全球哮喘防治創(chuàng)議組織（GINA）2009控制存在很大的差距[6]。

定期就診及進行峰流速監(jiān)測方面，峰流速監(jiān)測患者僅8例，定期復診42例，表明多數(shù)患者不重視氣道監(jiān)測及定期復診。按醫(yī)囑進行復診及氣道監(jiān)測的患者，門診組高于住院組，其急性發(fā)作少及臨床癥狀控制相對較好，肺功能的監(jiān)測對控制癥狀有益。在老年患者中進行肺功能檢查及監(jiān)測的比例低，考慮與患者對肺功能在疾病監(jiān)測、控制及治療中認識度低，需加強宣教，同時也反映了醫(yī)務人員此方面工作不夠，可通過各種渠道等方式加強對患者及家屬哮喘診治方面的教育[7]，普及哮喘相關知識，并對醫(yī)務人員及時進行知識更新培訓。

綜上所述，老年支氣管哮喘無論是診斷還是治療，都有一定的難度，特別是與其他肺部及心血管疾病在癥狀上難以鑒別診斷，容易混淆，需及早、積極地采取相關的檢查明確診斷。在治療上，與GINA全球哮喘處理和預防策略要求存在一定的差距。提高肺功能檢查在疾病診治的認識，對肺功能檢查受限的患者，利用簡便無創(chuàng)檢查技術，如血清、誘導痰檢查及呼出氣一氧化氮等氣道炎癥監(jiān)測，評估支氣管哮喘患者疾病嚴重程度[9]，更好地控制癥狀，提高患者的生活質量及減少急性發(fā)作。病史有慢性阻塞性肺疾病的患者應考慮慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘重疊，尤其需要積極治療。呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的主要因素，在患者教育方面，應對患者家屬進行哮喘相關知識的教育[8]，可利用多種方式和渠道如計算機、手機等軟件功能，隨時與你熟悉的醫(yī)生聯(lián)系，監(jiān)督患者是否正確使用相關藥物，以及督導患者進行氣道監(jiān)測等；在社區(qū)開設哮喘門診，對相關醫(yī)務人員的知識更新及培訓[10]。有效的醫(yī)學管理可控制或降低老年患者哮喘的反復發(fā)作，提高生活質量，減少危重哮喘的發(fā)作降低死亡率。由于本研究病例選擇等方面存在不足，待今后全面考慮予以補充完善。

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