聶丹丹，王 烜（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州646000）

異位胰腺也稱副胰腺或迷走胰腺，臨床較少見，是正常胰腺位置以外生長的孤立胰腺組織，與正常胰腺本身沒有血管和解剖聯(lián)系。多數(shù)病例沒有癥狀，少部分病例可并發(fā)炎癥、梗阻、潰瘍、出血或惡變[1]。它們常常在普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為黏膜下隆起型病變，但常規(guī)內(nèi)鏡很難對其性質(zhì)做出判斷，與其他黏膜下病變，如脂肪瘤、間質(zhì)瘤、囊腫等鑒別困難。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）根據(jù)病灶的起源層次、回聲類型可以判斷其性質(zhì)，明確病變的范圍、周圍情況，從而指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療方案的選擇[2]。本組研究通過回顧本院經(jīng)EUS診斷異位胰腺的病例資料，并與病理診斷相比較，討論EUS在異位胰腺診斷中的價(jià)值，分析異位胰腺的聲像學(xué)特征，提高異位胰腺的診斷準(zhǔn)確率。

表2 EUS診斷與病理診斷比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2017年7月本院經(jīng)EUS診斷為異位胰腺46例患者的病例資料，記錄病變的大小、位置、回聲情況、范圍，回顧性分析異位胰腺的聲像學(xué)特征。

1.2 儀器與方法 胃鏡（OLYMPUS GIF?Q260、CV?260SL），超聲內(nèi)鏡（OLYMPUS EU?ME1）、超聲探頭UM?3R（頻率 20 MHz）、UM?DP12?25R（頻率 12 MHz）。消化道黏膜下病變的EUS均由本院消化內(nèi)科副高級(jí)以上醫(yī)生完成，他們有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)。上消化道檢查患者需禁食12 h以上，先用常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定病灶部位，吸盡胃內(nèi)黏液與食物殘?jiān)?，從?nèi)鏡活檢孔往內(nèi)注入脫氣水，使病變浸泡在液體中。然后經(jīng)活檢孔將探頭伸至病變處進(jìn)行掃描。觀察EUS圖像，記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、起源、邊界及回聲類型，并對病例性質(zhì)做出初步判斷。46例病灶均獲得病理學(xué)證實(shí)，比較EUS結(jié)果與病理結(jié)果的符合率。

2 結(jié) 果

2.1 EUS結(jié)果 46例異位胰腺患者中男30例（65%），女 16例（35%）；年齡 27～72歲，平均（45.7±10.5）歲，經(jīng)EUS測得長徑為 0.3～2.3 cm，平均（0.9±0.4）cm。病灶位于胃竇者33例，胃體2例，十二指腸11例。內(nèi)鏡下26例病灶頂端可見臍樣凹陷，20例病灶表面黏膜光滑。EUS下異位胰腺以高回聲為主（28/46），內(nèi)部回聲不均勻（39/46），29例病灶內(nèi)部可見管道樣結(jié)構(gòu)。大部分邊界清楚，起源于黏膜下層者多見（35/46）。

2.2 病理結(jié)果 本研究最終以病理與免疫組織化學(xué)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，46例病例均獲得病理和免疫組織化學(xué)檢查明確診斷。經(jīng)EUS檢查的診斷與病理結(jié)果相符的病例為38例，誤診8例，診斷準(zhǔn)確率為83%?；煜牟∽儼ㄖ玖?、肌層黏膜異位癥、間質(zhì)瘤、增生性息肉。異位胰腺EUS下特點(diǎn)見表1。EUS診斷與病理結(jié)果的比較見表2。

3 討 論

異位胰腺是黏膜下隆起性病變之一，是一種先天發(fā)育畸形，在1729年由JEAN?SCHULTZ首次報(bào)道[3]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能是胰腺原基與胚胎原腸粘連或穿透原腸壁，并隨原腸旋轉(zhuǎn)而分布于各個(gè)異常部位，也可能是內(nèi)胚層異向分化的結(jié)果。異位胰腺可以分布于消化道的任一部位，主要是胃（通常在大彎側(cè)）、十二指腸、空腸。少見的位置有膽總管、十二指腸乳頭部、回腸、肝、肺、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、食管等[4]。本研究中，71.3%的異位胰腺位于胃竇，與PARK等[5]報(bào)道相似。ZHANG等[4]報(bào)道異位胰腺可發(fā)生在任一年齡段，以男性多見，本研究中男性異位胰腺病例占65%，與該文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。大部分異位胰腺患者沒有臨床癥狀，是在普通內(nèi)鏡檢查、手術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)[6]，常規(guī)內(nèi)鏡對異位胰腺的診斷與鑒別有一定局限性。因此，EUS是需要的。EUS可以清晰地顯示消化道管壁5層結(jié)構(gòu)，由里至外為高、低、高、低、高的回聲層次，分別是黏膜層、黏膜固有層、黏膜下層、固有肌層及外膜[7?8]。EUS根據(jù)病灶的組織起源層次、內(nèi)部回聲情況可以對病變性質(zhì)做出判斷。

異位胰腺可以由胰腺腺泡細(xì)胞、胰島細(xì)胞、導(dǎo)管組成，不同病例中各成分所占比例有所不同[9]。HEINRICH將異位胰腺分成3種類型：Ⅰ型為組織中包含胰腺導(dǎo)管、胰腺腺泡和胰島細(xì)胞；Ⅱ型為組織標(biāo)本中包含少量胰腺腺泡和胰腺導(dǎo)管；Ⅲ型為組織標(biāo)本中只包含胰腺導(dǎo)管[10]。異位胰腺EUS下特點(diǎn)與病理密切聯(lián)系，低回聲病灶則異位胰腺以腺泡細(xì)胞為主；高回聲病變則異位胰腺以導(dǎo)管或脂肪細(xì)胞為主。內(nèi)部無回聲管樣結(jié)構(gòu)為擴(kuò)張的導(dǎo)管[5]。既往報(bào)道中，異位胰腺EUS聲像學(xué)有高有低，但多以低回聲多見。本組數(shù)據(jù)顯示，異位胰腺EUS下以高回聲多見[63%（29/46）]，這可能與本研究病例數(shù)少、不同內(nèi)鏡醫(yī)生對圖像判斷的差異有關(guān)。異位胰腺多來源于黏膜下層，少數(shù)可位于肌層或黏膜層[11]，本組數(shù)據(jù)中76%（35/46）的起源于黏膜下層。據(jù)報(bào)道，病變頂端黏膜臍樣凹陷與內(nèi)部腺管樣結(jié)構(gòu)有利于EUS對異位胰腺的診斷[12?13]。本數(shù)據(jù)中，57%（26/46）病灶頂端臍樣凹陷，63%（29/46）的異位胰腺內(nèi)部可見管狀結(jié)構(gòu)，但是對于缺乏該類特征的病例，EUS診斷比較困難，在檢查時(shí)需仔細(xì)分析EUS圖像，謹(jǐn)慎診斷。

本研究中，異位胰腺與脂肪瘤、肌層黏膜異位癥、間質(zhì)瘤、增生性息肉相混淆。2例病變與脂肪瘤混淆，此病灶EUS下表現(xiàn)為高回聲。脂肪瘤內(nèi)鏡下可見特征性黃色，用活檢鉗觸壓腫瘤后可見“枕墊征”（pillow sign）[14]。EUS下顯示脂肪瘤的邊界清晰、均質(zhì)的高回聲團(tuán)塊?；仡櫽^察圖像發(fā)現(xiàn)，此病灶回聲強(qiáng)度與其他異位胰腺相比偏高，若進(jìn)行反復(fù)一處活檢，可見黏膜下的黃色脂肪，有助于診斷的鑒別。3例低回聲病灶與間質(zhì)瘤相混淆，有文獻(xiàn)報(bào)道，極少數(shù)的胃間質(zhì)瘤可來源于黏膜下層，但此時(shí)與低回聲的異位胰腺鑒別困難[8]。分析發(fā)現(xiàn)，異位胰腺的回聲強(qiáng)度較間質(zhì)瘤略高，間質(zhì)瘤的回聲強(qiáng)度與固有肌層相近。1例間質(zhì)瘤惡化，中心出現(xiàn)液化區(qū)，EUS下內(nèi)部回聲欠均勻，被誤診為異位胰腺。病理組織活檢有助于鑒別，間質(zhì)瘤免疫組織化學(xué)分析呈CD117（+）、Vimentin（+）、CD34（+）[15]。

異位胰腺是否治療存在爭議。對于較小、無癥狀的異位胰腺?zèng)]有明確的管理方式，定期的內(nèi)鏡隨訪仍然是推薦的管理策略[4]，但是長期反復(fù)的內(nèi)鏡檢查會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、內(nèi)鏡檢查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且有些患者的依從性差，難以堅(jiān)持。若行外科手術(shù)，則創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明，腹腔鏡切除是一種安全、有效的方法，但當(dāng)病變位于幽門附近時(shí)，腹腔鏡切除術(shù)可導(dǎo)致反流或梗阻，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[16?17]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用，ZHOU等[19]指出內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)更快，是治療異位胰腺安全、有效的手段。

本研究有許多局限性：（1）本研究是回顧性分析，在納入數(shù)據(jù)時(shí)存在選擇性偏倚；（2）本組總數(shù)據(jù)少，是單中心研究，所獲得的影像是靜態(tài)圖像，據(jù)此所得結(jié)果有限；（3）不同醫(yī)生在操作、分析圖像時(shí)可能會(huì)有差異，所獲得的圖像質(zhì)量是不同的。

EUS對于異位胰腺的診斷與鑒別有重要意義，但異位胰腺在EUS下有不同的表現(xiàn)，有時(shí)鑒別相對困難，需要更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)、歸納，對異位胰腺有更多的認(rèn)識(shí)，更準(zhǔn)確地做出判斷，為患者提供更合理的管理方式。

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