陳俊，王燕，錢(qián)耀先，楊瑞賓，李波（興義市人民醫(yī)院：.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；.泌尿外科，貴州56400）

梗阻性腎病是尿路發(fā)生梗阻引起尿流不暢，致使梗阻部位以上尿路壓力增加，尿液逆流導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)病理?yè)p傷和功能損害的臨床綜合征，是臨床上急、慢性腎功能衰竭的原因之一，也是難治性或反復(fù)發(fā)作性尿路感染的誘發(fā)因素。該病的治療原則是盡早明確診斷并及時(shí)解除梗阻，解除梗阻后腎功能的恢復(fù)與梗阻的時(shí)間和病情密切相關(guān)。臨床工作中，部分梗阻性腎病患者解除梗阻后腎功能完全恢復(fù)，而部分重度損害患者解除梗阻后，腎功能無(wú)法恢復(fù)導(dǎo)致腎臟萎縮、反復(fù)感染等，甚至需再次行手術(shù)切除患腎，給患者帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)患側(cè)腎損傷程度評(píng)估及梗阻解除后腎功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)十分重要[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)梗阻性腎病的診治主要依據(jù)病程、患側(cè)泌尿系多普勒超聲、CT、核素腎動(dòng)態(tài)顯像，尤其核素腎動(dòng)態(tài)顯像可以更明確提供腎臟供血及腎功能（分泌和排泄）情況，目前，在梗阻性腎病的診療中運(yùn)用極為廣泛[2?3]。本院在近3年的工作中發(fā)現(xiàn)了82例梗阻性腎病患者，臨床診斷為梗阻性腎病急性腎損傷（AKI）3期，診斷依據(jù)國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）推薦的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，該組患者血清肌酐水平明顯高于正常需進(jìn)行血液透析治療，但胱抑素C（Cys C）及由此計(jì)算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）仍在正常范圍內(nèi)，與臨床診斷存在偏差，同時(shí)與覃德巨等[5]研究不同，該研究表明腎臟損傷時(shí)，Cys C水平升高早于肌酐，而作者發(fā)現(xiàn)的該組患者Cys C水平變化晚于肌酐，故進(jìn)行本研究以分析梗阻性腎病導(dǎo)致急性腎功能衰竭而Cys C正常的原因，并探討Cys C檢測(cè)在梗阻性腎病患者的病情評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自本院2013年12月至2016年12月所有進(jìn)行腎功能檢測(cè)的患者共81627例，其中82例泌尿外科患者臨床診斷為腎功能衰竭并需血液透析及手術(shù)解除梗阻治療，但其Cys C及由此計(jì)算的GFR仍在正常范圍內(nèi)（GFR計(jì)算公式采用基于Cys C測(cè)定的多中心研究項(xiàng)目建立的適用于評(píng)估GFR的計(jì)算公式：GFR=78.64×Cys C-0.964），與臨床診斷存在偏差，故選取以上82例為研究組（A組），其中女21例，男61例；年齡35～60歲，平均45歲。該組所有研究對(duì)象根據(jù)病史、多普勒超聲、CT、核素腎動(dòng)態(tài)顯像、血常規(guī)等檢查診斷為急性梗阻性腎病，且除急性梗阻性腎病外無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。同時(shí)選取100例健康體檢者作為健康對(duì)照組（B組），所有體檢結(jié)果均正常，其中女25例，男75例；年齡34～61歲，平均45歲。選取同期100例慢性梗阻性腎病導(dǎo)致腎損傷的患者作為慢性梗阻性腎病組（C組），其中女25例，男75例；年齡 35～61歲，平均45歲。該組所有研究對(duì)象根據(jù)病史、多普勒超聲、CT、核素腎動(dòng)態(tài)顯像、血常規(guī)等檢查診斷為慢性梗阻性腎病，且除慢性梗阻性腎病外無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。3組研究對(duì)象性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 應(yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用乳膠免疫比濁法測(cè)定Cys C水平，采用終點(diǎn)法測(cè)定肌酐水平，所用試劑均購(gòu)自四川邁克生物科技股份有限公司。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 取患者靜脈血3 mL置于無(wú)抗凝劑真空采血試管，4000 r/min離心10 min分離血清。Cys C生物參考區(qū)間為0.51～1.09 mg/L；GFR生物參考區(qū)間為70～171 mL/min；肌酐生物參考區(qū)間男性為：53～123 μmol/L、女性：44～106 μmol/L。生物參考區(qū)間依據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)并進(jìn)行驗(yàn)證后設(shè)定。質(zhì)量控制：室內(nèi)質(zhì)控品購(gòu)于美國(guó)伯樂(lè)，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)采用全國(guó)衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的Cys C、肌酐水平，以及A、C組患者Cys C、肌酐水平變化幅度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的Cys C水平比較 A組患者3個(gè)時(shí)期Cys C水平均處于正常范圍，且與B組同時(shí)期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者3個(gè)時(shí)期Cys C水平均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的Cys C水平比較（±s，mg/L）

表1 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的Cys C水平比較（±s，mg/L）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組入院時(shí)0.80±0.280.80±0.303.33±1.20a n 82100100術(shù)后5 d 0.79±0.26-2.97±1.13a術(shù)后半年0.76±0.28-2.66±1.25a

2.2 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的肌酐水平比較 A、C組患者入院時(shí)肌酐水平均明顯高于B組，經(jīng)治療后A組患者肌酐水平迅速降至正常，而C組患者經(jīng)治療后肌酐仍未恢復(fù)至正常范圍，術(shù)后5 d及術(shù)后半年A、C組患者肌酐水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的肌酐水平比較（±s，μmol/L）

表2 3組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年的肌酐水平比較（±s，μmol/L）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組術(shù)后半年75.9±32.1-173.3±65.3a n 82100100入院時(shí)1552.4±161.190.0±34.11143.2±325.1a術(shù)后5 d 88.8±36.3-185.2±115.2a

2.3 A、C組患者入院時(shí)、術(shù)后5 d、術(shù)后半年Cys C、肌酐水平變化幅度比較 A、C組患者Cys C水平變化不大，A組術(shù)后5 d Cys C較入院時(shí)下降1.2%，C組下降10.1%。2組患者肌酐水平變化均較大，A組術(shù)后5 d較入院時(shí)下降94.2%，C組下降83.8%。2組患者Cys C、肌酐術(shù)后5 d下降幅度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

3 討 論

圖1 A、C組肌酐及Cys?C不同變化幅度對(duì)比

急性腎功能衰竭的病因有腎前性、腎性及腎后性，腎后性腎功能衰竭主要由尿路梗阻引起，如泌尿系結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、盆腔腫瘤及前列腺增生等引起的腎實(shí)質(zhì)受損，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。部分患者梗阻進(jìn)展較快，如腫瘤或雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎性狹窄等情況下，雙側(cè)尿路在短期內(nèi)完全梗阻，導(dǎo)致出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及高鉀血癥等腎功能衰竭表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在梗阻性腎病患者中，檢測(cè)血清Cys C水平可協(xié)助評(píng)價(jià)梗阻性腎病腎損傷程度及預(yù)測(cè)梗阻解除后腎功能恢復(fù)情況，本研究結(jié)果與吳邊等[6]、黃贊鴻等[7]的研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，A組患者入院時(shí)肌酐水平明顯高于正常，但Cys C仍在正常范圍內(nèi)，結(jié)合患者的病史及血常規(guī)、腎臟超聲、核素腎動(dòng)態(tài)顯像等相關(guān)輔助檢查均符合AKI，經(jīng)急診手術(shù)解除梗阻5 d后，肌酐水平降至正常范圍，腎功能恢復(fù)。通過(guò)病情追蹤發(fā)現(xiàn)，A組患者腎臟B超與核素腎動(dòng)態(tài)顯像等結(jié)果均提示腎臟無(wú)器質(zhì)性改變，與Cys C結(jié)果吻合，將張立娟等[8]、吳福杉等[9]的研究觀點(diǎn)結(jié)合本研究可以發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)展較快的梗阻性腎病患者中，血清肌酐升高的程度與Cys C水平升高的程度并不平行，用Cys C來(lái)評(píng)價(jià)腎功能損傷程度及預(yù)后評(píng)估更為客觀、可靠。原因如下：肌酐的測(cè)定受年齡、性別、飲食及藥物等眾多因素的影響，而且其除經(jīng)腎小球過(guò)濾外，還從腎小管分泌，部分還經(jīng)腎外途徑排泄，同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，在急性腎功能衰竭患者中出現(xiàn)腎小管對(duì)肌酐的重吸收現(xiàn)象[10]，故肌酐不能準(zhǔn)確反映GFR，尤其在急性腎功能衰竭患者中肌酐對(duì)GFR的評(píng)估價(jià)值更低。Cys C屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低相對(duì)分子質(zhì)量的堿性非糖化蛋白質(zhì)，能在幾乎所有有核細(xì)胞中表達(dá)，在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，不受年齡、性別、體重、炎癥等因素的影響。Cys C可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并在近端腎小管重吸收和降解，且不被腎小管分泌。腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官，因此其血清水平主要由GFR決定，是理想地反映GFR的內(nèi)源性指標(biāo)[11?13]。本研究中出現(xiàn)急性梗阻性腎病導(dǎo)致腎功能衰竭而Cys C正常的現(xiàn)象，結(jié)合以上研究觀點(diǎn)，分析如下：肌酐及Cys C均是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后排出體外，急性梗阻性腎病患者短期內(nèi)尿路完全梗阻，而未造成腎實(shí)質(zhì)病理?yè)p傷和功能損害，腎臟損傷處于可逆期，故腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，此時(shí)肌酐及Cys C仍可通過(guò)腎小球被濾出，但因尿路排泄受阻，造成肌酐不能排出體外而在腎小管重吸收，導(dǎo)致血肌酐急劇升高，而Cys C不能隨尿液排出體外則在近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收后完全分解代謝，不再參與血液循環(huán)，故Cys C結(jié)果正常。所以，在梗阻性腎病早期，腎功能損傷處于可逆期時(shí)，臨床檢測(cè)腎功能會(huì)出現(xiàn)肌酐升高而Cys C正常，此期患者及時(shí)解除梗阻后腎功能將完全恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在慢性梗阻性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭患者中，Cys C水平一直處于較高水平，與急性梗阻性腎病組正常的Cys C不同。經(jīng)治療后隨訪半年，C組患者肌酐未恢復(fù)到正常范圍，而A組肌酐完全恢復(fù)至正常范圍，再次證明了本研究的發(fā)現(xiàn)：Cys C在梗阻性腎病患者中檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定，不受透析、手術(shù)等影響，客觀、真實(shí)地反映患者的GFR，且在Cys C水平正常的梗阻性腎病患者中，提示病程為急性，腎損傷處于可逆期，此期及時(shí)解除梗阻臨床治療效果好，而慢性梗阻性腎病Cys C水平升高，臨床治療效果欠佳，該結(jié)論與彭明等[14]的研究相近。故Cys C檢測(cè)可協(xié)助臨床判斷梗阻性腎病病情及預(yù)后評(píng)估。

目前，核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR是臨床上公認(rèn)的評(píng)價(jià)梗阻性腎病腎損傷程度及預(yù)測(cè)梗阻解除后腎功能恢復(fù)的重要指標(biāo)[15]。但該方法因設(shè)備昂貴、費(fèi)用相對(duì)較高等，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，Cys C檢測(cè)可協(xié)助臨床分析梗阻性腎病患者腎損傷程度及預(yù)測(cè)梗阻解除后腎功能恢復(fù)情況，尤其在基層醫(yī)院或沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像的患者中更適用。

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