唐勝欣，郝政燾，溫盛燕，佘 強(qiáng)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400000）

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已成為21世紀(jì)人類生命的“殺手”之一，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量。ASCVD已成為中國人死亡的主要病因，其中高血壓是第一危險因素[1]，其是冠心病、腦卒中的獨(dú)立危險因素[2]。國外研究也表明，高血壓被認(rèn)為是冠心病風(fēng)險中最重要的危險因素之一[3]。心血管疾病流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)其致死率高居第2位，僅次于惡性腫瘤，且預(yù)后效果差，給社會及患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且這樣的情況有惡化的趨勢[4]。我國第三次高血壓抽樣調(diào)查顯示，高血壓患病率呈明顯上升趨勢，心腦血管疾病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，控制高血壓是防治心腦血管疾病的關(guān)鍵[5]。本文旨在分析合并ASCVD的高血壓患者血壓控制情況及其相關(guān)危險因素，從而指導(dǎo)患者更加科學(xué)、合理地治療和延緩此類疾病的發(fā)生、發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6—12月重慶市周邊區(qū)縣二級醫(yī)院門診看病患者1242例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲，有自我行為能力，無溝通障礙，自愿接受調(diào)查；（2）所有患者高血壓標(biāo)準(zhǔn)按照2010年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓大于或等于 90 mm Hg）[6]；（3）既往在縣級及以上醫(yī)院確診合并有ASCVD者。本調(diào)查問卷中ASCVD包含以下幾種疾病：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）心肌梗死病史；（3）穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛；（4）冠狀動脈血管重建術(shù)；（5）動脈粥樣硬化源性的卒中和短暫性腦缺血發(fā)作；（6）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病。

1.2 方法 采用橫斷面調(diào)查方法，地點(diǎn)設(shè)在各個二級醫(yī)院的門診診室，經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的臨床醫(yī)生對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，了解調(diào)查對象的一般情況、血壓情況、高血壓用藥、既往史、家族史、飲食咸淡、煙酒史、依從性、服藥規(guī)律、家庭自測血壓情況及高血壓相關(guān)知識等情況。本次調(diào)查嚴(yán)格按照高血壓調(diào)查研究方案執(zhí)行，參與調(diào)查的工作人員均進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，保證了此次調(diào)查結(jié)果的可靠性。在調(diào)查期間，各單位門診醫(yī)生給予了大力支持和幫助，并做好了宣教工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2007軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，建立數(shù)據(jù)庫，然后將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以血壓控制是否達(dá)標(biāo)作為因變量，各種影響因素作為自變量，采用χ2檢驗(yàn)分析篩查出P＜0.05的相關(guān)因素，再采用多因素logistic回歸分析篩查出獨(dú)立影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象一般情況 在重慶市及周邊展開調(diào)查的24家二級單位，共計(jì)統(tǒng)計(jì)有效問卷1242份，合并AS?CVD的高血壓患者1242例，獲得以下基本數(shù)據(jù)：男656例（53.6%），女 569例（46.4%）；年齡小于 60歲179例（14.5%），≥60歲1056例（85.5%）；文化程度在小學(xué)及以下水平者618例（53.6%），初高中水平者484例（41.9%），大學(xué)及以上學(xué)歷者52例（4.5%）；體重指數(shù)18～24 kg/m2者 780例（64.8%），體重指數(shù)大于 24 kg/m2或小于18 kg/m2者423例（35.2%）；高血壓1級34例（2.8%），高血壓2級262例（21.6%），高血壓3級917例（75.6%）；吸煙者 428例（34.9%），未吸煙者 800例（65.1%）；飲食咸者993例（81.3%），飲食清淡者229例（18.7%）；飲酒者 536例（43.7%），不飲酒者 691例（56.3%）；規(guī)律鍛煉者699例（64.8%），不規(guī)律鍛煉者380例（35.2%）；睡眠質(zhì)量差者 1001例（83.4%），睡眠質(zhì)量好者199例（16.6%）；服藥依從性差者721例（59.4%），服藥依從性好者492例（40.6%）；定期門診隨訪者611例（52.3%），未定期隨訪者522例（47.7%）；進(jìn)行家庭自測血壓776例（62.5%）；未進(jìn)行家庭自測血壓者466例（37.5%）；門診血壓達(dá)標(biāo)患者606例（53.6%），門診血壓未達(dá)標(biāo)者524例（46.4%）；有醫(yī)保診療患者1160例（96.9%），無醫(yī)保診療患者37例（3.1%）。

表1 合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素分析

2.2 高血壓患者的合并癥和并發(fā)癥 從符合條件的1242例有效問卷中匯總數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，合并ASCVD的高血壓患者中，合并高血脂504例（40.6%），合并糖尿病324例（26.1%）。出現(xiàn)心臟增大和肥厚385例（31.0%）、頸動脈內(nèi)膜中層增厚和頸動脈斑塊228例（18.4%）、蛋白尿 80例（6.4%）、心力衰竭 100例（8.1%）。1242例合并ASCVD的高血壓患者中，冠心病患者875例（70.5%），心肌梗死患者146例（11.8%），腦卒中患者471例（37.9%）。

2.3 藥物服用情況 1242例患者中，服用降壓藥物者1004例（80.8%），未服用藥物者 238例（19.2%）。其中服用鈣離子通道阻滯劑（CCB）的高血壓患者最多[69.7%（700/1004）]，其次為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）[28.9%（290/1004）]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）[28.2%（283/1004）]，服用 β 受體阻滯劑和利尿劑的人較少，分別占13.1%（163/1004）、9.1%（91/1004）。在服藥的1004例患者中，聯(lián)合用藥者448例（44.6%），其中CCB的聯(lián)合用藥者占所有服用CCB患者的53.6%，ARB的聯(lián)合用藥者占所有服用ARB患者的67.6%，ACEI的聯(lián)合用藥者占所有服用ACEI患者的67.1%，β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥者占所有服用β受體阻滯劑患者的79.1%，利尿劑的聯(lián)合用藥者占所有服用利尿劑患者的89.0%。

2.4 影響高血壓合并ASCVD門診血壓達(dá)標(biāo)的單因素分析 此次調(diào)查問卷中，將合并ASCVD的高血壓患者分為2組：門診血壓達(dá)標(biāo)組與門診血壓不達(dá)標(biāo)組，對可能影響高血壓合并ASCVD門診血壓控制情況的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、是否鍛煉、有無頸動脈內(nèi)膜中層增厚和頸動脈斑塊、有無心力衰竭、是否服用藥物CCB、藥物β受體阻滯劑、是否定期隨訪、是否進(jìn)行家庭自測血壓對高血壓合并ASCVD門診血壓達(dá)標(biāo)情況影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.5 多因素分析 采用多元logistic回歸模型分析，將門診血壓控制達(dá)標(biāo)/不達(dá)標(biāo)設(shè)為因變量，上述χ2檢驗(yàn)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，納入方法采用逐步納入法，保留于方程的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平為P≤0.05，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、CCB、β受體阻滯劑、家庭自測血壓為高血壓合并ASCVD患者門診血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達(dá)標(biāo)情況獨(dú)立影響因素分析

3 討 論

目前多項(xiàng)研究均已證實(shí)，高血壓與ASCVD二者相互促進(jìn)、相互影響，高血壓控制的好壞直接影響ASCVD疾病的發(fā)生及發(fā)展，而ASCVD的發(fā)生、發(fā)展也可影響血壓的合理控制。合并ASCVD的高血壓患者，其治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀、延緩心腦血管疾病的進(jìn)展和預(yù)防心腦血管意外事件的發(fā)生。無論是單純收縮期高血壓還是收縮期和舒張期高血壓，降壓治療對患者降低心腦血管疾病的發(fā)病和死亡都是有益的[7?8]。

本調(diào)查中，合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達(dá)標(biāo)占比53.6%，仍遠(yuǎn)低于對疾病控制的要求。目前我國血壓的監(jiān)測以診室血壓為主。診室血壓重復(fù)性差，受醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、患者精神的因素影響，故不能全面反映患者血壓波動情況，而此時家庭自測血壓就顯得尤為重要，考慮行家庭自測血壓是門診血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素，故家庭自測血壓更能真實(shí)反映患者血壓控制情況。本次調(diào)查顯示重慶地區(qū)家庭自測血壓人數(shù)占患病總?cè)藬?shù)的62.5%，還有很大的上升空間，可加強(qiáng)宣教工作。

本調(diào)查結(jié)果顯示，文化程度高的患者血壓控制率高。在不同文化程度的患者中，具有高中及以上文化程度者對相關(guān)高血壓衛(wèi)生知識的知曉情況高于高中以下文化程度者。國內(nèi)外有研究也認(rèn)為較低的高血壓知曉率與文化程度低、醫(yī)療條件差、接受教育的機(jī)會少密切相關(guān)[9?10]。提示，提高人群的文化程度，加強(qiáng)健康教育活動，提高衛(wèi)生知識水平，將高血壓的管理變成自覺行為，對預(yù)防高血壓及降低心腦血管并發(fā)癥有積極的意義。

本調(diào)查結(jié)果顯示，高齡患者較低齡患者血壓控制好，因本調(diào)查主要研究高血壓合并ASCVD患者的血壓水平，該類高齡患者的預(yù)后較低齡高血壓患者要差，故會更加重視自身健康，依從性較低齡患者要明顯升高，故高齡患者血壓控制水平較好。我國作為人口大國，而且馬上將步入老齡化社會，老年人占人群比例隨時間推移會越來越高，關(guān)注老年人血壓情況已經(jīng)刻不容緩，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早控制，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本調(diào)查結(jié)果顯示，服用β受體阻滯劑的患者，血壓達(dá)標(biāo)率高。β受體阻滯劑作為冠心病的二級預(yù)防用藥，目前已證實(shí)，若無禁忌證的心肌梗死后患者使用β受體阻滯劑，可明顯降低心肌梗死復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生，可減少高血壓的并發(fā)癥，如卒中、腎功能損害和眼底病變等，所以對合并ASCVD的高血壓患者合理服用β受體阻滯劑能更有效地控制血壓水平。本調(diào)查1242例患者中，僅163例患者服用β受體阻滯劑，這提示目前疾病的預(yù)防與治療仍存在不合理用藥可能，仍需進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。

本調(diào)查結(jié)果顯示，行家庭自測血壓患者的血壓控制情況較未行家庭自測血壓患者要好，行家庭自測血壓患者對自己的血壓情況有清楚的認(rèn)識，當(dāng)血壓控制失衡時會自覺進(jìn)醫(yī)院或自行調(diào)節(jié)用藥加強(qiáng)控制，故血壓控制情況要好。因此，加強(qiáng)高血壓患者行家庭自測血壓的宣教是高血壓控制積極而有效的措施。

高血壓的治療是一個長期過程，以患者為核心，包括醫(yī)生、家庭、社區(qū)在內(nèi)的全方位管理更有利于血壓的控制[11]。加強(qiáng)對高血壓患者的健康教育，指導(dǎo)患者改變不良生活方式、控制危險因素、提高治療的依從性、提高降壓達(dá)標(biāo)率，以達(dá)到防治ASCVD的效果。

本研究存在的不足：本流行病學(xué)調(diào)查采用橫斷面調(diào)查，故對患者血壓控制的真實(shí)情況不能正確地反映。而且只調(diào)查重慶地區(qū)，未與全國其他地區(qū)相比較，不能完全反映我國高血壓合并ASCVD患者的血壓控制情況。

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