王俊皓，佘 強(qiáng)（1.重慶市江津區(qū)西城醫(yī)院心血管內(nèi)科402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

高血壓是常見慢性疾病之一，患者數(shù)量巨大[1]，其造成的靶器官損害和終點(diǎn)事件發(fā)生不可忽視。防治高血壓的發(fā)生、控制管理高血壓患者的血壓水平、降低心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率勢(shì)在必行。

多數(shù)高血壓患者清晨血壓上升幅度顯著高于健康人[2]。2003年，KARIO等[3]研究者首次描述了血壓晨峰的概念。2014年中國(guó)關(guān)于清晨血壓臨床管理指南正式發(fā)表，其中明確定義了清晨血壓，是指清晨覺醒后1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭測(cè)量血壓或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h內(nèi)或早晨6：00—10：00的血壓[4]。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，高血壓患者的清晨血壓達(dá)標(biāo)率低，部分患者即使診室血壓達(dá)標(biāo)，但清晨血壓仍高于正常[5?7]。因此，針對(duì)清晨血壓進(jìn)行特殊管理是全面有效管理高血壓患者血壓控制水平、降低心血管事件發(fā)生率的重要手段。目前臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)和評(píng)估清晨血壓的主要手段有家庭自測(cè)血壓、診室血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓3種方法。家庭自測(cè)血壓，又稱為家庭血壓監(jiān)測(cè)[8]，是2014年中國(guó)清晨血壓管理指南推薦的監(jiān)測(cè)清晨血壓的最佳方法[4]。家庭自測(cè)血壓的重復(fù)性好、可靠性高，還可排除“白大衣高血壓”，可由患者自己或患者家屬協(xié)助完成，對(duì)血壓水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，對(duì)心腦血管事件有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本課題旨在通過對(duì)重慶市二、三級(jí)醫(yī)院就診的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查橫斷面研究，了解清晨血壓的測(cè)量和控制現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究于2015年2月至2016年3月在重慶市部分二、三級(jí)醫(yī)院門診或住院部收集調(diào)查問卷2134份。通過對(duì)每一份問卷進(jìn)行審閱、核實(shí)、辨認(rèn)后，剔除不合格問卷后，最終納入有效合格問卷2056份。其中二級(jí)醫(yī)院1287份，三級(jí)醫(yī)院769份。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷原發(fā)性高血壓且已降壓治療3個(gè)月以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷高血壓3個(gè)月內(nèi)的患者，繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 制作統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查問卷，問卷調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查醫(yī)院名稱、等級(jí)、患者姓名、性別、年齡、文化程度、是否知道高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、是否知道高血壓會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥、降壓藥使用情況（包括降壓藥種類、名稱）、是否進(jìn)行家庭血壓自測(cè)、家庭測(cè)量血壓值、診室血壓值等。

由培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)調(diào)查問卷事先確定的調(diào)查內(nèi)容逐一對(duì)患者進(jìn)行提問，并對(duì)患者的回答結(jié)果如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫在調(diào)查問卷上。采用經(jīng)校驗(yàn)后符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)測(cè)量診室血壓，確?；颊咭寻察o休息15 min以上，30 min內(nèi)未曾吸煙、飲酒、飲咖啡，排空膀胱，測(cè)量上臂血壓，連續(xù)測(cè)量2次，測(cè)量同一側(cè)上臂，取平均值。使用經(jīng)校驗(yàn)過的、符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)、聽診器。調(diào)查過程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取與錄入 采用EpiData3.1中文版對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行錄入，2人分別各錄入1份，然后進(jìn)行比較，找出不同的數(shù)據(jù)，最終進(jìn)行修正。家庭自測(cè)血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓/舒張壓為 135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；診室血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓/舒張壓為140/90 mm Hg[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征 調(diào)查的2056例患者中，男980例，女1076例；年齡17～96歲，平均65.8歲。所有調(diào)查對(duì)象均接受了口服降壓藥治療。2056例患者中，進(jìn)行家庭自測(cè)清晨血壓患者1381例，占67.2%，未進(jìn)行家庭自測(cè)清晨血壓患者675例，占32.8%。進(jìn)行自測(cè)家庭清晨血壓的高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)者475例，占34.4%；未達(dá)標(biāo)者占906例，占65.6%。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本特征（n=2056）

2.2 醫(yī)院等級(jí)對(duì)高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓自測(cè)率的影響 主城三甲醫(yī)院組家庭自測(cè)清晨血壓的自測(cè)率（75.0%）顯著高于區(qū)縣二甲醫(yī)院組（62.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.445，P＜0.05），見表2。

表2 醫(yī)院等級(jí)對(duì)高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓自測(cè)率的影響

2.3 影響高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)率的因素 對(duì)于家庭自測(cè)清晨血壓的達(dá)標(biāo)率，大專及以上文化程度組（46.0%）顯著高于中學(xué)及以下文化程度組（33.1%），知曉高血壓相關(guān)知識(shí)組（40.0%）顯著高于不知曉高血壓相關(guān)知識(shí)組（25.1%），主城三甲醫(yī)院組（52.9%）顯著高于區(qū)縣二甲醫(yī)院組（21.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)與診室血壓達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系 家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)組的診室血壓達(dá)標(biāo)率[62.5%（297/475）]顯著高于未達(dá)標(biāo)組[25.4%（230/906）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=182.151，P＜0.05）。診室血壓達(dá)標(biāo)組家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)率[59.2%（312/527）]高于未達(dá)標(biāo)組[20.8%（178/854）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=209.481，P＜0.05）。

表3 影響高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)率的因素

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，高血壓等慢性疾病成為公眾健康的重大挑戰(zhàn)之一。不斷優(yōu)化高血壓的防控與管理是降低心腦血管事件的有效手段之一。2014年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)高血壓學(xué)組制定和正式發(fā)表了清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議[4]，這使得高血壓患者的清晨血壓管理步入了新階段，對(duì)我國(guó)高血壓患者的清晨血壓規(guī)范化管理具有重要意義。清晨血壓的管理模式尚處于探索階段，了解清晨血壓測(cè)量及控制現(xiàn)況對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化清晨血壓的管理有指導(dǎo)意義[9?10]。一項(xiàng)上海市進(jìn)行的橫斷面問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭血壓監(jiān)測(cè)率約為40%，提示家庭血壓監(jiān)測(cè)率尚低[11]。而了解各地家庭血壓自測(cè)率的現(xiàn)況，探索家庭血壓監(jiān)測(cè)率的影響因素必不可少[12]。在本研究調(diào)查的2056例原發(fā)性高血壓患者中，家庭血壓監(jiān)測(cè)率為67.2%，較2014年上海市進(jìn)行的調(diào)查有所提高，提示隨著高血壓防控工作的持續(xù)開展和不斷深入，高血壓防控也取得了一定成績(jī)，但家庭血壓監(jiān)測(cè)的總體水平仍較低。

本研究結(jié)果提示，文化程度越高、知曉高血壓相關(guān)知識(shí)、就診醫(yī)院等級(jí)越高的高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓的達(dá)標(biāo)率也越高。提示文化程度更高、對(duì)高血壓并發(fā)癥危害認(rèn)識(shí)更清楚的人群家庭自測(cè)清晨血壓的達(dá)標(biāo)率越高，同時(shí)這部分人群追求健康的要求更高，使得這部分人群更加集中到診療水平更高的主城三甲醫(yī)院就診。如何進(jìn)一步提高經(jīng)濟(jì)水平較差、文化程度較低、地處區(qū)縣的高血壓人群的家庭自測(cè)清晨血壓的自測(cè)率，以及如何進(jìn)一步促使家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)是將要研究解決的關(guān)鍵問題。

家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者診室血壓達(dá)標(biāo)率更高，提示重視清晨血壓的管理與控制在一定程度上提升了診室血壓達(dá)標(biāo)率，但可能由于“白大衣效應(yīng)”等的存在，部分家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者診室血壓仍未達(dá)標(biāo)。診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)率更高，但診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)率只有59.2%，提示可能由于目前醫(yī)生多數(shù)情況下仍沒有考慮家庭自測(cè)血壓，只是根據(jù)患者就診時(shí)的診室血壓進(jìn)行降壓指導(dǎo)治療[9]，沒有注意到清晨高血壓、短效降壓藥物的使用、降壓藥物劑量不夠等情況對(duì)患者血壓達(dá)標(biāo)的影響，使得高血壓患者未達(dá)到24 h平穩(wěn)降壓，從而導(dǎo)致診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者家庭自測(cè)清晨血壓仍未達(dá)標(biāo)。這提示我們需要更加重視家庭自測(cè)清晨血壓及家庭自測(cè)清晨血壓達(dá)標(biāo)。

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