賴宗浪，宋 娜，劉 娜，劉 勇，孟令占（重慶市中醫(yī)院腫瘤科400011）

惡性腹水是指惡性腫瘤累及腹膜所引起的腹腔積液，常見于肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、腹膜間皮瘤等各種惡性腫瘤，其發(fā)病多屬晚期，中位生存期一般為幾周至幾個(gè)月，1年生存率低于10%[1]。目前臨床上常采用利尿藥、腹腔穿刺抽液、腹腔置管引流、腔內(nèi)灌注及熱療等方法，但總體療效有限，多數(shù)患者因反復(fù)引流及灌注化療藥物，造成營養(yǎng)物質(zhì)的丟失或營養(yǎng)吸收障礙，容易引起全身衰竭。惡性腹水已成為臨床治療的難點(diǎn)，近年來中醫(yī)藥尤其是中藥外治法在惡性腹水的治療中發(fā)揮了積極作用。本研究采用超聲藥物透入腹水1號(hào)方治療惡性腹水，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本科2015年8月至2016年12月住院合并惡性腹水的腫瘤患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男14例，女 16例；平均年齡（61.13±12.47）歲；肝癌 10例，卵巢癌8例，胃癌4例，結(jié)直腸癌4例，其他惡性腫瘤4例。對(duì)照組30例，其中男12例，女18例；平均年齡（58.15±11.91）歲；肝癌 9例，卵巢癌 7例，胃癌 5例，結(jié)直腸癌4例，其他惡性腫瘤5例。2組患者性別、年齡、病情等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有明確的惡性腫瘤病史；（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)找到腫瘤細(xì)胞或腹水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)陽性；（3）所有入組腫瘤患者功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）≥60分，且預(yù)計(jì)生存期均在3個(gè)月以上；（4）腹腔置管引流前均簽署知情同意書。本研究均通過本院相關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）包裹性腹水；（2）本次入院前已存在嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；（3）合并腹腔感染；（4）患者在治療期間依從性較差，未按規(guī)定進(jìn)行檢查。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組予以腹腔置管引流，待引流腹水3000～4000 mL后，給予順鉑90 mg腹腔灌注治療，同時(shí)予以超聲藥物導(dǎo)入儀透腹水1號(hào)方（桂枝、茯苓、澤瀉、白術(shù)各30 g，大腹皮、澤蘭各20 g，桃仁、川芎、紅花各15 g，路路通、三七粉、九香蟲各10 g）10 mL于神闕穴、中極穴，每次治療0.5 h，在取下治療頭后再將治療頭保留于穴位上30 min，每天1次，14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后行腹水B超檢查判定療效。腹水1號(hào)方由重慶市中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎煮，先用冷水300 mL浸泡30 min，煎25 min，取汁100 mL，真空包裝備用。對(duì)照組在腹腔置管引流、腹腔灌注及超聲藥物穴位透入均同治療組，腹水1號(hào)方改為生理鹽水，治療時(shí)間及療程同治療組。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）腹水引流間隔時(shí)間：在本研究周期內(nèi)（14 d）患者首次接受腹腔置管引流到再次接受腹腔引流的時(shí)間；需再次腹腔引流的標(biāo)準(zhǔn)為腹水量增長為基線腹水量的1倍。（2）臨床癥狀，如乏力、腹脹、納呆、尿量減少，并擬定臨床癥狀積分量化標(biāo)準(zhǔn)：無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分；統(tǒng)計(jì)治療前后積分變化[2]。（3）參照WHO制定腹水療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：腹水完全消失；部分緩解（PR）：腹水最大深度減少大于或等于50%；無效（PD）：腹水無明顯減少或繼續(xù)增多?？傆行剩?）=（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)：監(jiān)測(cè)患者的消化道反應(yīng)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組腹水引流間隔時(shí)間比較 治療組腹水引流間隔時(shí)間[（10.52±3.65）d]明顯長于對(duì)照組[（7.13±2.13）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療前后癥狀均有所改善，但治療組癥狀改善程度明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.01，cP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

尿量減少組別n 時(shí)間 乏力 腹脹 納呆2.48±0.491.14±0.31ab 2.46±0.381.37±0.41c治療組對(duì)照組30303030治療前治療后治療前治療后2.17±0.651.04±0.35ab 2.32±0.541.58±0.47c 2.59±0.741.09±0.32ab 2.68±0.731.35±0.38c 2.39±0.681.47±0.42ab 2.41±0.761.78±0.57c

2.3 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（73.33%）高于對(duì)照組（56.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 60例患者在治療期間均未發(fā)生藥物引起的肝腎損害、呼吸困難、心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉，發(fā)生率分別為18.33%、15.00%、11.67%。骨髓抑制一般發(fā)生在腔內(nèi)灌注治療后的3～7 d，予以升白針或口服升白細(xì)胞藥物后均恢復(fù)正常；惡心嘔吐多出現(xiàn)在灌注后1～2 d，予以自行緩解或止吐等對(duì)癥處理可緩解；腹瀉表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，無脫水征象，多出現(xiàn)在灌注后3～5 d，予以調(diào)節(jié)腸道菌群或止瀉治療均可緩解。

3 討 論

惡性腹水是晚期腫瘤患者常見的臨床表現(xiàn)之一，具有量大、頑固、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，易出現(xiàn)乏力、腹脹、腹痛、下肢水腫、呼吸困難等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，危及患者的生命。現(xiàn)代分子生物機(jī)制研究表明，腹水的產(chǎn)生常由于腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移種植在腹腔網(wǎng)膜，導(dǎo)致局部血管內(nèi)皮生長因子水平升高，促進(jìn)新生血管生成及引起血管通透性增加，從而使含有較多蛋白質(zhì)的滲出液溢入腹腔內(nèi)[3]，同時(shí)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹腔，還能引起金屬基質(zhì)蛋白家族蛋白酶分泌增加，降解基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)新生血管生成，提高新生血管的通透性，導(dǎo)致腹水的發(fā)生[4]。另外由于腫瘤壓迫或栓塞血管及淋巴管引起回流障礙也可形成腹水，加之腫瘤消耗、惡病質(zhì)狀態(tài)、重度低蛋白血癥等干擾腹腔重吸收過程，從而使腹水更加難以控制。

針對(duì)惡性腹水的治療以控制全身疾病為主，局部處理可顯著改善患者的癥狀，但惡性腹水易復(fù)發(fā)，甚至形成惡性循環(huán)，直接影響患者生存率。目前臨床上常采用腹腔置管引流、腔內(nèi)灌注化療、靶向治療、生物制劑及局部熱療等局部方法控制腹水[5]。順鉑作為目前臨床上最常見的抗癌藥，其特點(diǎn)是可以腹腔灌注用藥，且對(duì)多種腫瘤均具有控制作用，是目前臨床上治療惡性腹水最廣泛的化療方案，但化療后骨髓抑制、消化道反應(yīng)、腎毒性等不良反應(yīng)也限制了其在臨床上的應(yīng)用[6]。這也為中醫(yī)的介入提供了治療契機(jī)。

惡性腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇?！鹅`樞·水脹篇》據(jù)載“鼓脹何如?歧伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲停滯腹中所致。肝郁氣滯，脾失運(yùn)化是形成鼓脹的最初病機(jī)，加之肝脾病變?nèi)站美奂坝谀I，腎之氣化失常，不能氣化水液，致使水濕內(nèi)停，是導(dǎo)致鼓脹日久的主要因素。因此，行氣化瘀利水為治療該病的基本治則，本科曾應(yīng)用腹水1號(hào)方外敷配合艾灸治療惡性腹水40例，取得顯著臨床效果[7]。腹水1號(hào)方基本組方為桂枝、茯苓、澤瀉、白術(shù)、大腹皮、澤蘭、桃仁、川芎、紅花、路路通、三七粉、九香蟲，其組方原理以利水為主，以五苓散為基礎(chǔ)方，方中茯苓、豬苓甘淡滲濕，通利膀胱為君藥；澤瀉干咸入腎，氣化水液，利水祛為臣藥；佐以白術(shù)健脾燥濕，桂枝溫通膀胱氣化，健脾祛濕，又能化氣利水。配合澤蘭、大腹皮、路路通理氣通絡(luò)，利水消腫，桃仁、紅花、川芎、三七粉起活血化瘀之功效，少佐九香蟲行氣溫中，以達(dá)溫陽利水之功效。近年來，中醫(yī)外治法在治療惡性腹水方面中取得顯著療效，許建新等[8]應(yīng)用腹水消外敷治療晚期腫瘤惡性腹水，可以減少患者的重復(fù)穿刺率，且穿刺間隔時(shí)間也明顯延長，在改善腹脹腹痛、食少納差、尿少等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。江麗萍[9]采用芒硝外敷臍周腹部（神闕穴）治療，顯著改善患者的腹脹癥狀，縮小腹圍，且避免了藥物的消化道反應(yīng)及肝腎損害，有效率達(dá)80.0%以上。李壽杰[10]根據(jù)中醫(yī)辨證分型，針對(duì)脾腎陽虛型惡性腹水外敷逐水膏于中極穴上，腹水緩解明顯，總有效率達(dá)到83.3%，療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。中藥外用是中醫(yī)內(nèi)病外治的特色，是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分。超聲藥物透入采用物理手段，通過靶位精確給藥，能使藥物透過皮膚進(jìn)入體內(nèi)病變組織和器官，間接發(fā)揮藥物的治療作用。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)外治一種重要的補(bǔ)充療法，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用。

本研究采用超聲藥物透入腹水1號(hào)方于神闕穴、中極穴上，既可發(fā)揮腹水1號(hào)方行氣化瘀利水的功效，又可以經(jīng)絡(luò)和穴位為載體和通道，通過人體體表穴位促進(jìn)藥物吸收，再通過經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行使相應(yīng)臟腑接觸到更高濃度的藥物，在藥物與經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的雙重作用下控制惡性腹水。研究結(jié)果證實(shí)，超聲藥物透入腹水1號(hào)方可以延長腹水引流間隔時(shí)間，并改善患者乏力、腹脹、納呆、尿量減少等癥狀，總有效率達(dá)73.33%，療效顯著，且不良反應(yīng)小，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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