農(nóng)村立，郭 塹，韋秋芳，黃金麗，彭雪寒（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院感染性疾病科，廣西柳州545005）

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1?2]。目前針對肝衰竭的治療尚缺乏特效藥物和手段，而我國非生物型人工肝的廣泛使用，大大降低了肝衰竭患者的病死率[3?5]。本研究觀察了雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）序貫血漿置換（PE）的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2018年1月在本院住院治療的肝衰竭患者為研究對象。共47例病例納入研究，其中急性肝衰竭5例，亞急性肝衰竭5例，慢加急性肝衰竭33例，慢性肝衰竭4例。病因包括：病毒性乙型肝炎25例，病毒性丙型肝炎6例，病毒性甲型肝炎1例，病毒性戊型肝炎2例，酒精性肝炎8例，妊娠期急性脂肪肝2例，藥物性肝損害5例，自身免疫性肝病2例。所有患者中男41例（87.2%），女6例（12.8%）；年齡 24～64 歲，平均（40.47±9.20）歲。死亡 8 例（17.0%）。47例患者共開展103次DPMAS序貫PE治療，平均每例（2.19±0.74）次，平均每次治療血漿用量（1606.38±416.20）mL，平均每例患者血漿用量（3627.66±1736.65）mL。所有患者診斷均符合2012年《肝衰竭診療指南》[1]，排除合并人類免疫缺陷病毒感染，排除肝臟腫瘤或接受肝移植患者，排除伴有腎臟基礎疾病引起的腎功能不全或長期抗凝治療的患者。所有患者住院期間均接受相類似的抗病毒、護肝、對癥支持等內(nèi)科綜合治療。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 儀器設備 偉力WLXGX?8888型血液凈化?人工肝支持系統(tǒng)；MPS05血漿分離器（意大利貝爾克公司），HA330?Ⅱ樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），BS330血漿膽紅素吸附柱（珠海健帆生物科技有限公司），雙腔深靜脈導管（深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司），一次性體外循環(huán)血液管路（寧波天益醫(yī)療器械有限公司）。

表1 47例患者103次人工肝DPMAS序貫PE治療前后血液生化指標結果（±s）

表1 47例患者103次人工肝DPMAS序貫PE治療前后血液生化指標結果（±s）

時間治療前治療后差值t P TBIL（μmol/L）348.85±106.24178.42±59.38170.43±60.9428.380.000 ALB（g/L）27.45±4.5326.18±4.491.27±2.595.000.000 ALT（U/L）345.84±279.24154.92±111.99190.91±178.5810.850.000 TBA（μmol/L）165.64±60.33107.09±29.9158.55±41.3914.360.000 CHE（U/L）4034.55±921.925074.98±899.30-1040.43±778.40-13.570.000時間治療前治療后差值t P WBC（×109L?1）8.12±2.607.93±2.890.19±2.510.780.436 Hb（g/L）118.25±16.72113.17±16.445.09±8.855.830.000 Plt（×109L?1）159.40±92.52134.16±80.0825.23±25.4010.080.000 Hct 0.32±0.050.31±0.050.01±0.033.570.001 PT（s）22.61±5.1824.30±5.33-1.68±4.25-4.020.000 INR 1.74±0.312.03±0.43-0.29±0.40-7.400.000時間治療前治療后差值t P Cr（μmol/L）69.01±12.6251.01±9.6518.00±10.9416.690.000 Urea（mmol/L）4.38±1.203.54±0.790.83±0.7012.040.000 K（mmol/L）4.21±0.464.04±0.420.17±0.305.640.000 Na（mmol/L）8.12±2.607.93±2.890.19±2.514.760.000 Ca（mmol/L）2.15±0.122.05±0.110.10±0.119.260.000 CRP（mg/L）9.72±5.885.66±3.474.06±3.1912.910.000 NH3（μmol/L）101.24±25.5869.39±17.2631.85±27.4811.770.000

1.2.1.2 DPMAS序貫PE方法 術前按PE模式連接管路，先行PE治療，肝素化預沖洗管路，治療前常規(guī)使用地塞米松5 mg靜脈注射、10%葡萄糖酸鈣20 mL加入5%葡萄糖氯化鈉250 mL中靜脈滴注，預防過敏；置換液采用新鮮冰凍血漿；術中血流速度100～150 mL/min，血漿分離速度 20～30 mL/min，每次 PE量為 1000～2000 mL。DPMAS序貫治療前需要預先用生理鹽水1000 mL進行預沖，排盡管路及柱體內(nèi)氣體，再用500 mL肝素鈉生理鹽水（含肝素鈉20 mg）進行肝素化預充，10～30 min達到肝素化后將整個管路密閉；選擇肝素鈉10～20 mg作為抗凝劑，并根據(jù)病情及凝血功能調整用量；術中血流速度100～120 mL/min，控制血漿分離速度20～30 mL/min，吸附時間一般為120～180 min或血漿處理量3600～5400 mL；治療結束用硫酸魚精蛋白注射液對抗肝素，劑量為肝素總量的一半（最大不超過50 mg）；治療間隔3～5 d，根據(jù)患者病情決定治療次數(shù)。

1.2.2 觀察指標 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、人工肝治療次數(shù)和血漿用量；分別記錄治療前后患者的血清總膽紅素（TBIL）、清蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）、白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（Plt）、血細胞比容（Hct）、血清膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時間（PT）及其國際標準化比值（INR）、血肌酐（Cr）、血尿素（Urea）、血清鉀（K）、血清鈉（Na）、血清鈣（Ca）、C?反應蛋白（CRP）和血氨（NH3）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與治療前比較，治療后患者 TBIL、ALB、ALT、TBA、Hb、Plt、Hct、Cr、Urea、K、Na、Ca、CRP 和 NH3水平下降，CHE、PT及其INR增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

目前單純PE是國內(nèi)治療各種類型肝衰竭中最為普遍采用的非生物型人工肝技術，每次治療需要2000～4000 mL新鮮血漿[6?9]。但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對血漿的需求日益增加，臨床血漿供應趨于緊張，嚴重限制了PE在臨床中的應用[10?11]。如何充分利用各種人工肝技術的優(yōu)勢，取長補短，既可以節(jié)約血漿資源，改善血漿緊缺的局面，又可以提高患者的治療效果和改善預后，是國內(nèi)非生物型人工肝技術發(fā)展的方向[12?14]。

本研究中肝衰竭治療采用了DPMAS序貫PE治療的方法，47例患者共開展103次人工肝治療，平均每例（2.19±0.74）次，平均每次治療血漿用量（1606.38±416.20）mL，平均每例患者血漿用量（3627.66±1736.65）mL，較單純PE治療的血漿用量明顯較少。研究中DPMAS序貫PE治療的同時獲得了較好的臨床效果，患者治療前后TBIL、ALT、TBA下降明顯，CHE得到較好恢復，肝功能改善明顯，并且對血液中的Cr、Urea、CRP和NH3也具有較好的清除作用，提示對腎功能恢復、清除炎性反應介質也具有較好療效。研究中先行PE治療，可以起到補充凝血因子、改善凝血功能的作用，為后續(xù)序貫DPMAS治療奠定了較好的基礎；而DPMAS技術的應用，能夠有效吸附TBIL、TBA、清除炎癥介質和肝衰竭毒素，不僅有效彌補了少量血漿開展PE治療臨床療效欠佳的不足，還能明顯減少治療血漿的用量。

同時通過對比觀察患者治療前后的血液生化指標，作者發(fā)現(xiàn)除WBC受到影響不大以外，其他指標，如Hb、Plt、Hct、凝血功能和電解質均受到不同程度影響。分析原因，考慮與人工肝治療中選用的血漿分離器未能很好分離血漿中ALB和術后肝素化中和不充分相關，提示雖然聯(lián)合PE能在一定程度上彌補單純DP?MAS無法補充凝血因子、ALB的不足，但畢竟血漿中此類相關成分含量較少，對低蛋白血癥和凝血異常的改善有限。因此在人工肝治療期間，應重視DPMAS序貫PE有ALB丟失及PT延長的不良反應，盡量選擇能有效分離血漿ALB的選擇性血漿分離器，并及時給予對癥治療有助于減少血漿ALB丟失和PT延長的不良反應。另外，雖然DPMAS技術可以有效降低TBIL水平、清除炎癥介質和肝衰竭毒素，改善肝功能，但是DP?MAS不具備調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，提示臨床治療中應該重視水、電解質平衡的問題，有研究發(fā)現(xiàn)，DP?MAS聯(lián)合血液濾過就能彌補此項不足，在清除TBIL、炎癥介質的同時能調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。

本研究表明，DPMAS序貫PE不僅可以有效降低TBIL水平，清除肝衰竭毒素，改善肝功能，還可以減少血漿用量，是治療肝衰竭的有效治療手段。

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