朱平勝，姜從橋（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽蚌埠233004）

胃癌是消化道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率及死亡率均位列第1[1]。自1994年日本醫(yī)師KITANO等首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)，至今已有十多年的時間，期間腹腔鏡技術(shù)得到長足的發(fā)展。近年來由于腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡輔助下早期胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)近、遠期療效相當，總生存率不劣于開腹手術(shù)[2]。對于進展期胃癌，中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）證實進展期胃癌的腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、可行，符合惡性腫瘤手術(shù)的基本原則[3]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治的手術(shù)方式有多種，如經(jīng)左側(cè)前入路、左側(cè)后入路及右側(cè)站位入路，但無論何種手術(shù)方式均有其不足之處，如左側(cè)后入路對門靜脈的顯露不清及助手暴露困難；右側(cè)站位入路助手對肝臟牽拉困難且易損傷肝臟，主操作者左手配合助手暴露時間較長易造成手術(shù)操作不流暢[4]。由于胃的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其周邊血管和淋巴引流分布較多，血管離斷和淋巴清掃等過程難度較大，尤其腹腔鏡下的精細操作對術(shù)者有著更為嚴格的要求。簡單、快捷的手術(shù)方式是外科醫(yī)生追求的共同目標，為探究遠端胃癌手術(shù)更便捷的手術(shù)方式，本研究就十二指腸優(yōu)先離斷術(shù)即幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃完成后，將充分裸化的十二指腸閉合切斷后再進行胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式與左側(cè)后入路手術(shù)方式進行療效分析比較，以期為臨床中手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月本院收治的行遠端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活組織檢查確診為遠端胃癌。術(shù)前常規(guī)行超聲內(nèi)鏡和CT檢查，排除肝臟及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大致確定術(shù)前病理分期，所有患者術(shù)前均排除手術(shù)禁忌，排除同時患有其他起源的惡性腫瘤、術(shù)前有活動性炎癥和臨床資料不完整的患者。本次研究共納入98例患者，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（50例）和對照組（48例）。2組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小、病理類型、腫瘤分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.1.1 麻醉、體位及器械選擇 常規(guī)術(shù)前準備，取“人”字位，全身麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾。主刀醫(yī)生站在患者的左側(cè)，第一助手站在右側(cè)，扶鏡手站在二者之間。采用五孔法。建立氣腹維持壓力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查肝臟、腹膜及其他器官有無轉(zhuǎn)移灶及腫瘤侵犯。

1.2.1.2 手術(shù)方式 （1）觀察組：所有患者均完成遠端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，即按標準清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p和 12a 組淋巴結(jié)[5]。具體操作方法為：①于橫結(jié)腸上緣近中央部無血管區(qū)切開大網(wǎng)膜，左右擴展至結(jié)腸脾區(qū)及肝區(qū)，沿胃結(jié)腸系膜間隙向胃竇方向游離，沿途結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)。②充分裸化十二指腸，確定切緣后用腔內(nèi)切割縫合器閉合切斷十二指腸，助手向左上方牽起殘胃，沿胰腺表面剝離橫結(jié)腸系膜，直至胰腺上緣。③提起胰腺被膜，下壓胰腺，張緊胃胰皺襞，拉直胃左動脈，沿途顯露脾動脈，直至胃后動脈，清掃第11p組淋巴結(jié)。④從脾動脈根部開始，向腹腔動脈方向清掃，顯露、裸化、結(jié)扎胃左動/靜脈，清掃第7、9組淋巴結(jié)。⑤沿肝總動脈向右分離，顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈及肝總動脈分叉處，清掃第8a組淋巴結(jié)。裸化肝固有動脈，顯露結(jié)扎胃右動脈，清掃第5、12a組淋巴結(jié)。⑥顯露結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管、清掃第4sb組淋巴結(jié)；顯露胃網(wǎng)膜右血管、清掃第4d組淋巴結(jié)。⑦挑起肝左外葉，緊貼肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，清掃第1、3組淋巴結(jié)。離斷近端殘胃后，為降低不同吻合方式對手術(shù)時間的影響，術(shù)中盡量行畢Ⅱ式或 Roun?en?Y 吻合。（2）對照組：所有患者均完成遠端胃癌D2根治術(shù)。手術(shù)特點：按標準完成淋巴結(jié)清掃后再離斷十二指腸，腹腔鏡下按標準完成由近及遠、由大彎到小彎、由尾側(cè)至頭側(cè)的淋巴清掃后再進行十二指腸離斷，其余同觀察組。

1.2.2 觀察指標 分析比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中吻合方式、術(shù)后首次通氣時間、住院時間、術(shù)后1 d血紅蛋白（Hb）下降值、術(shù)后1 d中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）值及血清C?反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較 觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組患者在清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)中采用吻合方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者術(shù)后指標比較 觀察組患者術(shù)后通氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 d Hb下降值、術(shù)后1 d NLR值及CRP水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后指標比較（±s）

表3 2組患者術(shù)后指標比較（±s）

指標術(shù)后通氣時間（d）住院時間（d）術(shù)后1 d Hb下降值（g/L）術(shù)后1 d NLR值CRP（mg/L）觀察組（n=50）3.0±0.810.3±1.310.6±3.98.4±2.915.6±2.4對照組（n=48）3.4±1.110.9±1.515.8±2.410.8±3.518.1±3.2 t/χ2 2.0652.1197.9103.7034.387 P 0.0420.037＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.256，P＞0.05），見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，在我國有著較高的發(fā)病率及死亡率。研究表明，其發(fā)病可能與環(huán)境地域、生活飲食習慣、遺傳易感性、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)[6]。臨床研究表明，規(guī)范化手術(shù)治療是有望根治胃癌的唯一手段[7]，但胃癌患者的生存率與其病理類型、臨床和病理分期、病變部位及手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)，其中臨床病理分期對患者生存時間起到重要作用。早期胃癌的手術(shù)治療可獲得滿意的預(yù)后，術(shù)后5年存活率可達72%[8]。自微創(chuàng)外科理念提出后，受到多數(shù)外科醫(yī)生的認同。在普外科最典型的就是腹腔鏡的應(yīng)用，隨著手術(shù)技術(shù)和理念的發(fā)展，在不增加患者負擔的前提下，簡單、便捷的手術(shù)方式是外科醫(yī)生追求的共同目標[9]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)經(jīng)過長期的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和理念發(fā)展較為成熟，治療效果有著十足的提升，且腹腔鏡與開腹胃癌手術(shù)臨床效果顯示，腹腔鏡輔助下早期及進展期胃癌的手術(shù)近、遠期療效與開腹手術(shù)并無明顯差異[10]。并且腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床上應(yīng)用較為廣泛。但傳統(tǒng)左側(cè)后入路腹腔鏡胃癌手術(shù)因先不離斷十二指腸，對門靜脈顯露較為困難，且當腫瘤體積較大靠近幽門或肥胖患者在行胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃時，該入路操作空間狹小、助手暴露困難、視野受限，影響手術(shù)穩(wěn)定性及安全性。

本研究就腹腔鏡輔助下優(yōu)先離斷十二指腸的遠端胃癌根治術(shù)和左側(cè)后入路進行比較，選用手術(shù)時間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目等指標評價手術(shù)操作便捷性及手術(shù)效果，為更精確比較術(shù)中手術(shù)操作時間，2組患者盡量采用同一種吻合方式。術(shù)后恢復(fù)情況采用首次通氣時間代表腸功能恢復(fù)時間；住院時間反映患者術(shù)后恢復(fù)情況；術(shù)后1 d Hb下降值可個體化反映術(shù)中失血量；NLR是一種新型炎癥指標，能反映機體的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)狀態(tài)，與很多疾病的全身炎性反應(yīng)及系統(tǒng)性應(yīng)激密切相關(guān)，且與其反應(yīng)程度呈相關(guān)性[11]。本研究以術(shù)后1 d NLR和CRP評估患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，可充分反映手術(shù)所致的創(chuàng)傷程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，可能與優(yōu)先離斷十二指腸的手術(shù)方式易于助手充分暴露、減少重復(fù)動作、便于主刀操作、節(jié)省手術(shù)時間有關(guān)。2組患者的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示2種手術(shù)方式手術(shù)效果相當，均能完成胃癌D2淋巴結(jié)清掃。2組患者術(shù)中吻合方式根據(jù)患者遠端胃切除后的情況決定，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對總體手術(shù)時間未造成顯著影響。觀察組患者術(shù)后通氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與觀察組采用的手術(shù)方式術(shù)中對胃腸道干擾較小、手術(shù)時間短、術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后炎性反應(yīng)小等有關(guān)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后1 d Hb下降值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示觀察組術(shù)中出血和術(shù)后第1個24 h滲出較少，可能與手術(shù)方式便捷、離斷血管較輕松及術(shù)野水腫較輕、術(shù)后滲出少等有關(guān)。觀察組NLR值與CRP水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者術(shù)中創(chuàng)傷小、患者術(shù)后應(yīng)激和炎性反應(yīng)輕，不良反應(yīng)較輕。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明觀察組的手術(shù)方式安全、可行。外科手術(shù)的打擊會引起機體免疫和生理功能發(fā)生變化，其創(chuàng)傷的大小可通過早期炎癥指標反映，CRP和NLR是反映急性期蛋白的敏感指標，是反映機體應(yīng)激的最常用的觀察指標。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組的術(shù)后炎癥指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是觀察組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)較早、術(shù)后住院時間短的主要原因，其中觀察組便捷的手術(shù)方式是手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后炎性反應(yīng)輕的重要原因。本研究結(jié)果得出十二指腸優(yōu)先離斷術(shù)手術(shù)效果總體優(yōu)于左側(cè)后入路，由于本研究樣本量少，且為回顧性病例研究，論證強度較低，需要大樣本、前瞻性的隨機對照試驗加以驗證。且本院病理科因標本量大，所取淋巴結(jié)數(shù)目少于標準值，故本研究通過術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量來反映患者遠期效果，尚有一定的缺陷。

綜上，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中十二指腸優(yōu)先離斷與左側(cè)后入路比較，具有簡化手術(shù)步驟，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國胃癌流行病學現(xiàn)狀[J].中國腫瘤臨床，2017，44（1）：52?58.

[2] 臧潞，馬君俊，鄭民華.腹腔鏡胃癌手術(shù)熱點問題的再思考[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（8）：841?846.

[3] HU Y，YING M，HUANG C，et al.Oncologic outcomes of laparoscopy?assisted gastrectomy for advanced gastric cancer：a large?scale multi?center retrospective cohort study from China[J].Surg Endosc，2014，28（7）：2048?2056.

[4] 鄭民華，臧潞，馬君俊.腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識[J].中國實用外科雜志，2017，37（4）：412?414.

[5] 曾兵，蔡燦鋒，辛海洋，等.3D腹腔鏡在遠端胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（8）：935?936.

[6] 虞思祎，房靜遠.根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的影響因素研究進展[J].中華消化雜志，2016，37（1）：62?64.

[7] 余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化實施的策略與技術(shù)[J].中華消化外科雜志，2015，14（3）：179?182.

[8] 馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療早期胃癌患者的預(yù)后與生存率[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（2）：154?156.

[9] 辛振，姜從橋，張宗兵，等.3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補與開放手術(shù)的臨床療效比較[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4（40）：7760?7761.

[10]HUR H，LEE HY，LEE HJ，et al.Efficacy of laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for locally advanced gastric cancer：the protocol of the KLASS?02 multicenter randomized controlled clinical trial[J].Bmc Cancer，2015，15（1）：355.

[11]WU G，YAO Y，BAI C，et al.Combination of platelet to lymphocyte ratio and neutrophil to lymphocyte ratio is a useful prognostic factor in advanced non?small cell lung cancer patients[J].Thorac Cancer，2015，6（3）：275?287.