劉永合

(天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科，天津 301900)

膽囊結(jié)石、膽囊炎是臨床常見(jiàn)膽囊疾病，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量均有較大影響，需及時(shí)予以治療[1]。手術(shù)是膽囊疾病常用治療手段，而膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石、膽囊炎的根本治療方法。但有學(xué)者指出[2]，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，為膽囊疾病治療提供了新途徑，本研究為探尋膽囊結(jié)石、膽囊炎最佳治療方法，對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2009年9月～2016年10月接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者共763例為觀察組，男264例，女499例，年齡16～85歲，平均(54.32±3.17)歲；合并膽總管結(jié)石患者33例，合并膽源性胰腺炎患者39例，膽囊與周?chē)尺B患者386例。另選同期接受開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者共359例為對(duì)照組，男132例，女227例，年齡17～83歲，平均(53.97±3.21)歲；合并膽總管結(jié)石患者12例，合并膽源性胰腺炎患者21例，膽囊與周?chē)尺B患者152例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥16歲；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身炎性反應(yīng)綜合征者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重傳染性疾病患者；妊娠期、哺乳期女性；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；病歷資料不全者。

1.2方法：觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，選擇氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，以CO2建立氣腹，壓力為12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。在患者臍上緣取操作孔，將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔情況予以探查；劍突下方2 cm處取主操作孔，手術(shù)器械均從此操作孔置入；右鎖骨中線與肋骨交叉點(diǎn)下2 cm取孔，主要置入無(wú)創(chuàng)牽引鉗。將器械置入后，膽囊壺腹部提起，分離腹膜后，將膽囊管腹膜后結(jié)扎膽囊管，并將其離斷。膽囊三角區(qū)敞開(kāi)后，進(jìn)行膽囊動(dòng)脈結(jié)扎，經(jīng)膽囊管向膽囊壺腹部分離，隨后將膽囊取出。合并膽總管結(jié)石患者，先于十二指腸鏡下行ERCP、EST、ENBD術(shù)取膽總管結(jié)石，后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；合并膽源性胰腺炎患者先保守治療，炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)后查無(wú)膽總管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊與周?chē)尺B患者可實(shí)施鈍性分離，或采用電鉤、超聲刀等分離。對(duì)照組行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，麻醉方式同觀察組，右上腹腹直肌取8～10 cm切口，逐層進(jìn)行肌肉與組織分離，打開(kāi)腹腔后以大S拉鉤暴露病灶，以逆切法或順切法將膽囊切除，最后逐層進(jìn)行切口縫合。兩組患者術(shù)后放置引流管，給予足量抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，采用紗布稱(chēng)重法對(duì)術(shù)中出血量予以測(cè)定。分別于手術(shù)前、術(shù)后2 d抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，以3 000 r/min速度離心，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)予以檢測(cè)，具體操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：術(shù)中出血量測(cè)量結(jié)果顯示，觀察組明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間觀察組顯著較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2炎性因子水平對(duì)比：兩組患者手術(shù)前炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2 d均有改變，觀察組術(shù)后2 d血清hs-CRP、IL-6水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組76342.56±6.8550.62±7.112.08±0.467.14±1.46對(duì)照組35974.71±9.6361.38±8.593.67±0.8111.53±1.57t值64.02122.08041.77445.850P值0.0000.0000.0000.000

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L) 術(shù)前 術(shù)后2 d IL-6(ng/ml) 術(shù)前 術(shù)后2 d 觀察組7630.79±0.181.25±0.242.42±0.534.32±0.79對(duì)照組3590.77±0.171.86±0.262.44±0.515.63±0.91t值1.76738.6540.59724.654P值0.0780.0000.5510.000

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例，并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.39%，顯著較對(duì)照組的2.79%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.201,P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后出血患者經(jīng)二次開(kāi)腹手術(shù)治療后止血，膽漏患者延長(zhǎng)拔管時(shí)間，術(shù)后感染患者經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)感染術(shù)后出血膽漏發(fā)生并發(fā)癥觀察組7630(0.00)1(0.13)2(0.26)3(0.39)對(duì)照組3594(1.11)3(0.84)3(0.84)10(2.79)

3 討論

膽囊結(jié)石、膽囊炎具有較高發(fā)生率，若未及時(shí)予以診治，可引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。膽囊切除術(shù)一直是治療膽囊結(jié)石、膽囊炎首選方案，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，影響術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，患者接受度差[3]。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟以及微創(chuàng)理念日益深入，開(kāi)腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)取代，后者已成為治療膽囊疾病的重要術(shù)式。有學(xué)者研究指出[4]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，更易被患者接受。本研究中，觀察組術(shù)中出血量明顯較對(duì)照組少，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有確切優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道指出[5]，開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大，加之臟器組織暴露，可能引起炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效避免該問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 d血清hs-CRP、IL-6水平明顯較對(duì)照組低(P<0.05)，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)能減少患者全身炎性反應(yīng)，提高治療安全性。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)[6]，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者，其術(shù)后感染、術(shù)后出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率低于接受開(kāi)腹手術(shù)治療患者。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.39%，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果同上述報(bào)道相符。觀察組中有3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，主要原因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)難止出血、炎性粘連嚴(yán)重以及米瑞茲綜合征。

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有學(xué)者指出[7-8]，伴有壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥患者、梗阻性黃疸患者、伴有急性膽管炎患者、慢性萎縮性膽囊炎患者等均不適用該術(shù)式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握手術(shù)操作技巧；②做好術(shù)前影像學(xué)檢查，對(duì)結(jié)石位置、解剖結(jié)構(gòu)等情況予以明確；③注意對(duì)膽管進(jìn)行保護(hù)，術(shù)中盡量將膽囊頸部結(jié)石推向膽囊再處理膽囊三角，若解剖結(jié)構(gòu)不清，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

綜上所述，膽囊結(jié)石、膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，具有較高臨床價(jià)值。但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 萬(wàn) 里.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎中的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(6):797.

[2] 謝德貴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(13):1637.

[3] 馬振剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性發(fā)作期膽囊炎的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(1):34.

[4] 鐘小生,鄭志鵬,黃有星，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療342例急性膽囊炎[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(14):2162.

[5] 李 棟,周旭坤,李 平，等.經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的對(duì)比分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):20.

[6] 馬 雪,胡占升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(6):931.

[7] 陸深泉,馮春善,黃英武，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):516.

[8] 李建水,張光年,鐘 揚(yáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2015,14(2):155.