秦 偉，石群峰

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003)

較長一段時間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小兒先天性巨結腸患者由于身體各器官及系統(tǒng)的功能尚未發(fā)育完全，手術治療存在的風險因素較多[1]。伴隨著外科手術技術的不斷進步和手術器械的不斷豐富，近年來小兒先天性巨結腸手術治療存在的風險因素明顯減少[2]。腹腔鏡下巨結腸根治術為現(xiàn)階段臨床上治療小兒先天性巨結腸的一種微創(chuàng)手術方式。本研究選取我院2015年6月～2017年8月期間收治的74例先天性巨結腸患兒作為研究對象，對該術式治療小兒先天性巨結腸的安全性進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年6月～2017年8月期間收治的74例先天性巨結腸患兒作為研究對象。納入標準：①經(jīng)?？茩z查和影像學檢查明確診斷為先天性巨結腸；②未合并其他畸形；③家屬同意參與研究。排除標準：①全結腸型先天性巨結腸；②重要臟器功能異常；③結腸造瘺。根據(jù)先后入院順序將74例患兒分為對照組和研究組，每組各37例。對照組男20例，女17例；年齡8個月～4歲，平均(2.08±0.52)歲；巨結腸類型：常見型11例，短段型14例，長段型12例。研究組男18例，女19例；年齡6個月～5歲，平均(2.11±0.53)歲；巨結腸類型：常見型13例，短段型13例，長段型11例。將兩組患兒的一般資料錄入統(tǒng)計學軟件中進行統(tǒng)計學處理，結果顯示組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在獲取醫(yī)院倫理委員會批準的前提下開展，患兒家屬均簽署臨床研究知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組：對照組患兒實施經(jīng)肛門根治術，即麻醉后，取截石位，使用標志線在預計的直腸黏膜切口處縫合4針作為牽引，前壁以上述方法在齒狀線2～3cm處作牽引，后壁在齒狀線0.5～1.0 cm處做牽引。使用電刀環(huán)形切割腸黏膜，由黏膜下層、肌層間向上分離黏膜管5～10 cm，至腹膜反折點將肌鞘切開進入腹腔。切開直腸肌鞘正中至黏膜下端，將近端結腸拖出肛門外。緊貼腸管剝離腸系膜，直至結腸脫出長度大于狹窄段15～20 cm。固定拖出結腸和直腸肌鞘，本組有3例狹窄段較長的患兒在左中腹開4 cm長的小切口，松解脾結腸韌帶及結腸系膜，使病變腸管完全脫出肛門外，最后均在距離肛緣外1 cm處將病變結腸切除，使用可吸收線縫合下端結直腸黏膜，手術結束。

1.2.2研究組：研究組患兒實施腹腔鏡下巨結腸根治術，即麻醉后，在臍窩做5 mm縱向切口進入腹腔，置入Trocar，然后30°角置入腹腔鏡，建立氣腹，維持腹壓8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，探查腹腔及腸管情況。直視下分別于左側鎖骨中線肋緣下0.5～1.0 cm交界處和右下腹腹壁下動脈外側建立Trocar，明確病變位置后，用無損傷抓鉗提起預切除結腸，充分顯露腸系膜，用超聲刀于腸系膜血管第2弓處電凝離斷腸系膜，向遠端乙狀結腸直腸壁分離，緊貼直腸壁分離，緊貼直腸后壁向下分離至直腸后間隙，保護輸尿管，再于直腸后由直腸兩側向前分離，直至直腸腹膜返折下方0.5～1.0 cm。轉而分離近端結腸，視結腸病變范圍逐漸分離乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部或末端回腸，檢查腹腔無臟器損傷和活動性出血后，手術轉至會陰部。沿齒狀線與肛周皮膚縫合4～8針，以顯露肛管直腸黏膜，于直腸黏膜下注入1∶20 000腎上腺素生理鹽水，于齒狀線上0.5～1.0 cm處環(huán)形切開直腸黏膜，近端黏膜縫牽引線，向下牽拉牽引線，以保持直腸黏膜適當張力，在黏膜下向近端分離直腸黏膜，直達腹膜返折處，環(huán)形切開直腸肌鞘，完全游離直腸，無扭轉的情況下，緩慢牽出腹腔內(nèi)游離的結直腸，直視下再次確定腸管的病變范圍，切除病變腸管，縱行剪開肌鞘，將近端腸管漿肌層與齒狀線黏膜下組織縫合固定4～8針，間斷縫合近端腸管全層與直腸黏膜切緣，肛門置入凡士林肛管并固定。再次建立氣腹，探查腹腔，了解牽出的腸管有無扭轉或血運障礙，有無活動性出血、內(nèi)疝、腹腔內(nèi)臟器損傷。拔除Trocar，手術結束。

1.3觀察指標：本研究選取的觀察指標包括術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、肛門功能、術后住院時間。肛門功能評價標準：參照蔣勝昌研究中使用的肛門功能評價標準制定新的肛門功能評價標準[3]，評價兩組患兒術后第72小時的肛門功能，共包括便意、便秘、失禁三項評價內(nèi)容。①便意：有明顯便意計2分，有輕微便意計1分，無便意0分；②便秘：排便正常計2分，輕度便秘計1分，嚴重便秘0分；③失禁：否計1分，是0分?？偡?～5分，滿分為優(yōu)，3～4分為良，低于3分為差。

1.4統(tǒng)計學方法：應用SPSS 19.0版本統(tǒng)計學軟件進行研究，數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料組間差異檢驗采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒術中出血量比較：兩組患兒手術均獲成功，研究組患兒術中平均出血(13.04±2.55)ml，對照組患兒術中平均出血(18.10±2.60)ml，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.214，P=0.000)。

2.2兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)切口感染肛門狹窄腸扭轉腸梗阻發(fā)生情況對照組372(5.40)2(5.40)3(8.11)1(2.70)8(21.61)研究組371(2.70)0(0.00)1(2.70)0(0.00)2(5.40)①

注：與對照組比較：①χ2=4.163，P=0.041

2.3兩組患兒肛門功能比較：術后第72小時，研究組37例患兒中，22例(59.46%)患兒肛門功能為優(yōu)，14例(37.84%)患兒肛門功能為良，1例(2.70%)患兒肛門功能為差，肛門功能優(yōu)良率為97.30%。對照組37例患兒中，16例(43.24%)患兒肛門功能為優(yōu)，14例(37.84%)患兒肛門功能為良，7例(18.92%)患兒肛門功能為差，肛門功能優(yōu)良率為81.08%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.046，P=0.025)。

2.4兩組患兒術后住院時間比較：研究組患兒術后平均住院(7.21±1.13)d，對照組患兒術后平均住院(10.78±1.09)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.169，P=0.000)。

3 討論

先天性巨結腸為小兒較為常見的一種先天性腸道疾病，目前尚未完全明確該疾病的確切病因，多數(shù)研究者認為該疾病的發(fā)生與遺傳因素存在密切關系[4]。由于先天性巨結腸可對患兒身體發(fā)育產(chǎn)生嚴重影響，因此建議及時接受治療。手術為我國臨床治療先天性巨結腸的常用方法，早期應用的手術方式為傳統(tǒng)腹部手術，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該術式創(chuàng)傷性大，術后恢復慢，且并發(fā)癥多，小兒患者多難以耐受[5-6]?，F(xiàn)階段，經(jīng)肛門根治術為臨床治療小兒先天性巨結腸的常用方式，該術式與傳統(tǒng)開腹手術比較安全性得到了一定程度的提高。

伴隨著微創(chuàng)手術技術的迅速發(fā)展，近年來腹腔鏡技術在小兒先天性巨結腸的治療中得到應用[7]。本研究以經(jīng)肛門根治術為對照，探討腹腔鏡下巨結腸根治術治療小兒先天性巨結腸的安全性。結果顯示研究組患兒術中出血量少于對照組患兒，術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組患兒低，表明該術式治療小兒先天性巨結腸的創(chuàng)傷性更小且安全性更高。此外，研究組患兒術后第72小時的肛門功能優(yōu)良率高于對照組患兒，術后住院時間短于對照組患兒，表明該術式能夠改善患兒肛門功能，術后恢復更快。曹慧等的研究分別對A組、B組先天性巨結腸患兒實施腹腔鏡下巨結腸根治術和傳統(tǒng)經(jīng)腹巨結腸根治術治療[8]，結果顯示A組共4例患兒發(fā)生術后并發(fā)癥，而B組共11例患兒發(fā)生術后并發(fā)癥，且在術中出血量、住院時間上A組均優(yōu)于B組。本研究所得結果與曹慧等的研究結果基本保持一致。分析腹腔鏡下巨結腸根治術治療小兒先天性巨結腸安全性更高的原因為腹腔鏡監(jiān)視下手術視野更加清晰、廣闊，能夠在直視下完成手術操作，減少組織損傷。此外，腹腔鏡輔助下進行結腸游離，能夠避免系膜血管結扎、縫扎等操作。

綜上所述，本研究得出與肛門根治術比較，腹腔鏡下巨結腸根治術治療小兒先天性巨結腸的創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、安全性更高，更值得在臨床上得到推廣應用。

4 參考文獻

[1] 孟慶磊,王旭輝,朱林超,等.腹腔鏡輔助下Soave法治療長段型巨結腸與開腹手術的臨床療效比較[J].醫(yī)藥論壇雜志,2016,37(11):35.

[2] 夏順林,李向農(nóng),李 炳,等.腹腔鏡輔助Soave巨結腸根治術的中長期隨訪報告[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(6):512.

[3] 蔣勝昌.微創(chuàng)手術與經(jīng)肛門Soave術治療先天性巨結腸的臨床效果、并發(fā)癥及生活質量分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(10):761.

[4] 石群峰,李新寧.腹腔鏡輔助Soave根治術治療小兒先天性巨結腸的手術并發(fā)癥及防治措施[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):177.

[5] 陳芳芳,付曉君,姜磊,等.腹腔鏡下改良Soave術Ⅰ期治療小兒長段型先天性巨結腸療效觀察[J].中華全科醫(yī)學,2017,15(11):1846.

[6] 符策君,董 琦,林 海,等.改良Soave根治術與改良Duhamel根治術治療小兒先天性巨結腸癥的效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2017,27(18):66.

[7] 蘇義林,徐 兵,王忠榮.腹腔鏡下巨結腸根治術治療小兒先天性巨結腸的療效[J].安徽醫(yī)學,2017,38(3):304.

[8] 曹 慧,張宏偉,劉豐麗,等.腹腔鏡手術治療小兒先天性巨結腸的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(11):855.