易 龍

(中鐵二局集團中心醫(yī)院骨科，四川 成都 610031)

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture)是臨床常見的關節(jié)部骨折，約占所有下肢骨折的5%～8%，多由撞擊、墜落等使膝關節(jié)遭受內(nèi)外翻或旋轉的高能暴力及軸向壓力所致[1]。其損傷機制復雜，骨折類型較多，常累及負重關節(jié)面，并伴有韌帶和半月板損傷。手術治療適用于大多數(shù)脛骨平臺骨折，目前臨床主要采用切開復位內(nèi)固定術治療，其中微創(chuàng)LISS是符合BO原則的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，較傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術具有微創(chuàng)、保護骨折部位血運和生理固定的優(yōu)點[2]。本研究通過對LISS與T形鋼板固定術治療脛骨平臺骨折療效比較，為臨床內(nèi)固定方式的選擇提供參考經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2015年6月～2017年9月我院骨科收治的52例脛骨平臺骨折患者為研究對象，納入患者均符合《2015脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》臨床診斷標準及手術適應證[3]。隨機將52例患者分為兩組，各26例。觀察組行LISS內(nèi)固定術，男17例，女9例，年齡20～67歲，平均(36.73±4.37)歲，骨折根據(jù)Schatzker分型，SchatzkerⅡ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型10例，Ⅵ型5例。對照組行T型解剖鋼板固定術，男15例，女11例，年齡21～65歲，平均(37.26±3.85)歲,SchatzkerⅡ型2例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。兩組患者性別、年齡、骨折Schatzker分型及致傷原因、合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2手術方法：兩組患者均采用全身麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉，取仰臥位，患肢墊高。

1.2.1對照組：采用T型鋼板固定術，在髕骨上緣外側2.5 cm處向下做弧形切口，沿髕韌帶外緣向下至脛骨結節(jié)，根據(jù)骨折波及范圍與選擇鋼板長度，沿脛骨嵴外側向下延長。切開皮下組織及外側關節(jié)囊，沿髕韌帶外側切開骨膜，行骨膜下剝離，充分顯露脛骨平臺，將平臺骨折整復，使塌陷的關節(jié)面恢復平整。骨質壓縮缺損處植骨填充，以2枚克氏針橫穿固定。以C型臂X線透視確認關節(jié)面復位良好后，取長度合適的T型鋼板，按脛骨上端內(nèi)髁或外髁塑形，保持膝關節(jié)外翻5°～8°角。整復各骨折片，持骨器固定。如內(nèi)髁粉碎骨折片小，拉力螺釘固定不牢時取髂骨塊植入髓腔，用2枚螺釘穿行固定。再按骨折片位置，先在內(nèi)外髁部擰入骨松質螺釘1～3枚。如骨折類型所限，只能通過鋼板擰入1枚螺釘固定內(nèi)外髁時，則應在內(nèi)外髁骨片其他部位再擰入骨松質螺釘或骨皮質螺釘1～2枚，以確保牢固的穩(wěn)定性。然后擰滿其余各螺釘，鋼板遠端應有2～3枚螺釘。術中同時探查半月板和韌帶，合并損傷者給予修復。

1.2.2觀察組：行LISS內(nèi)固定術，采用膝前外側入路，自脛骨結節(jié)近端約5 cm處做弧形切口，向上至股骨遠端前外側，長7～9 cm。充分暴露關節(jié)面，整復平臺塌陷及骨折，骨質缺損較大處以自體或異體骨植骨填充，參照內(nèi)側平臺高度使關節(jié)面恢復解剖結構，干骺端及骨干骨折可使用牽引器通過手法復位并維持力線，C臂X機透視見關節(jié)面平整、骨折復位滿意后，在骨膜和脛前肌之間將LISS鋼板置入前筋膜室，保持鋼板遠端與骨始終接觸的情況下，沿骨干方向插入。鋼板遠端應位于脛骨的前外側，近端位于脛骨平臺外側。C臂X機確定鋼板位置準確后，克氏針通過定位器放置在鋼板的近端和遠端以確定定位器和脛骨的關系。注意鋼板必須平整地貼附于脛骨外髁。通過LISS鋼板插入導向手柄最近端的克氏針孔和固定螺栓，使用克氏針對鋼板進行暫時固定，仔細檢查鋼板的位置和患肢復位后的長度。C臂X機透視再次確認骨折復位無誤與鋼板位置正確后，擰入LISS鎖定螺釘。骨折遠端、近端各置入4枚鎖定螺釘。常規(guī)沖洗并關閉切口。

1.3術后處理：患者術后持續(xù)負壓引流，應用長腿石膏前后托固定患肢并抬高以促進消腫。常規(guī)給予抗生素預防感染，1～2 d后拔出引流管。術后第2天開始行股四頭肌收縮活動，3～5 d可去除石膏托用CPM進行被動膝關節(jié)活動。但對于合并韌帶和半月板損傷的患者，需固定5～6周，然后開始用CPM進行被動鍛煉。下地負重時間應根據(jù)復查的X線片決定。

1.4評價指標：觀察比較兩組手術時間、術后骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用HSS評分系統(tǒng)，分別于術后6個月、12個月對兩組患者膝關節(jié)功能進行評價。HSS評分標準包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分[4]，總分100分，優(yōu)≥85分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 結果

2.1兩組手術時間及術后評價指標比較：與對照組比較，觀察組手術時間明顯縮短，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后平均骨折愈合時間相當，分別為(12.87±1.22)周與(13.65±2.19)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后6個月膝關節(jié)功能HSS評分明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術后12個月兩組患者膝關節(jié)功能均恢復良好，HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組療效比較：兩組患者均獲得隨訪，時間6～30個月，平均(16.53±6.12)個月，觀察組膝關節(jié)功能優(yōu)良率為88.46%(23/26)，對照組為80.77%(21/26)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.736，P>0.05).

2.3兩組并發(fā)癥比較：觀察組出現(xiàn)骨折延遲愈合1例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂等并發(fā)癥，關節(jié)面復位良好，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)。對照組出現(xiàn)骨折延遲愈合2例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，內(nèi)固定松1例，未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%(6/26)。組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.147，P<0.05)。

表1兩組患者術前一般資料比較[例(%)]

項目觀察組對照組χ2值P值例數(shù)2626致傷原因 交通意外傷14(53.85)16(61.54) 高處墜落傷8(30.76)7(26.92)1.2270.772 其他傷4(15.38)3(11.54)患側 左側11(42.31)9(34.62)0.8310.611 右側15(57.69)17(65.38)合并傷 前交叉韌帶3(11.54)2(7.69) 側副韌帶4(15.38)3(11.54)1.3060.825 半月板7(26.92)5(19.23)

組別例數(shù)手術時間(min)骨折愈合時間(周)膝關節(jié)功能HSS評分(分)術后6個月 術后12個月觀察組2696.72±16.312.87±1.2286.17±7.0291.34±6.81對照組26129.53±21.813.65±2.1972.46±6.7590.62±7.13t值12.7061.4735.0130.733P值0.0040.1430.0210.672

3 討論

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，內(nèi)外側分別有內(nèi)/外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)外平臺受力不均，導致關節(jié)面塌陷、劈裂，同時合并韌帶和半月板損傷。由于損傷機制復雜，骨折類型較多，其治療一直是創(chuàng)傷骨科臨床的一大難點，如處理不當，可能導致繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎[4]，嚴重影響患者預后。目前脛骨平臺骨折主要以手術治療為首選方法，目的是盡量恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持軸向對線、穩(wěn)定性及膝關節(jié)的活動功能[5]。脛骨平臺骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術治療可以達到解剖復位和內(nèi)固定的穩(wěn)定性，符合AO原則，已成為一種比較成功的技術，但術中為保持精確復位，內(nèi)置入體的放置和固定都需要廣泛的手術暴露，結果造成額外血管損傷，加之術中對骨折塊軟組織及骨膜的剝離，增加了骨折延遲愈合、感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[6]。近年來，以生物學固定(Biological osteosynthesis，BO)為原則，設計的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)被廣泛應用于創(chuàng)傷骨科。LISS是符合MIPO技術要求的典型內(nèi)固定方法，結合了髓內(nèi)釘和解剖鋼板的優(yōu)點，螺釘鋼板鎖定為整體，經(jīng)皮插入對骨表面壓迫少，可較好地保留骨折局部血供，提供骨折愈合的生物學條件[7]。其固定靠自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性維持，固定可靠，避免了退釘現(xiàn)象，非鋼板與骨面摩擦產(chǎn)生固定效果，使鋼板對骨膜的干擾較小，尤其適合老年骨質疏松患者。LISS鋼板預先解剖塑形，使之更能貼合骨面，可作為復位和恢復解剖力線的參照，并可避免干骺端骨折或脛骨平臺骨折所產(chǎn)生的塌陷[8]。與傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定術比較，術后感染、螺釘松脫導致內(nèi)固定失敗及延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。翁天才等通過對LISS與傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術治療49例脛骨平臺骨折的療效比較[9]，認為LISS在手術時間、術中出血、住院時間及骨折愈合時間方面明顯少于傳統(tǒng)內(nèi)固定術，且更有利于膝關節(jié)功能恢復。國內(nèi)文獻研究顯示[10-11]，LISS內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ型、Ⅵ型)的療效明顯優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定，術后骨折愈合時間短、并發(fā)癥少，適合老年骨質疏松患者。趙星等利用計算機檢索Pub Med、中國知網(wǎng)(CNKI)、CBM等文獻數(shù)據(jù)庫[12]，查找所有比較LISS和解剖鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的RCT，通過篩選共納入11篇相關研究文獻，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，其結果顯示，LISS在手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定術，且安全性更高。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間明顯縮短，術后6個月膝關節(jié)功能HSS平均評分(86.17±7.02)，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組術后平均骨折愈合時間相當，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均獲得6～30個月的隨訪時間，平均(16.53±6.12)個月，觀察組膝關節(jié)功能優(yōu)良率為88.46%(23/26)，對照組為80.77%(21/26)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.736，P>0.05)。兩組均出現(xiàn)骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等患者，未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%(6/26)，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.147，P<0.05)，與上述文獻報道基本一致。表明LISS是治療脛骨平臺骨折的首選內(nèi)固定方法，尤其在復雜脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ型、Ⅵ型)合并干骺端骨折的治療，較T形鋼板固定術更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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