蔡浩武，陳志明，王紅旭

(廣東省英德市人民醫(yī)院普外科，廣東 英德 513000)

肛門(mén)直腸隱窩處腺體分泌潤(rùn)滑液促進(jìn)排便，在炎性反應(yīng)等綜合原因刺激下發(fā)炎，形成膿腫，膿腫破潰、流出，在肛管直通外界皮膚處形成肛瘺[1]。肛瘺無(wú)法自愈，嚴(yán)重影響患者正常生活，需要手術(shù)治療。其中肛瘺多發(fā)低位肛瘺，手術(shù)方式目前臨床有肛瘺掛線(xiàn)術(shù)與切除術(shù)兩種手術(shù)方案，為予單純性低位肛瘺患者提供更優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方案，選取我院近期行手術(shù)治療患者69例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在我院2014年2月～2017年10月收治的69例低位單純性肛瘺患者，其中實(shí)施掛線(xiàn)術(shù)41例為掛線(xiàn)組，病程1.2～35.0個(gè)月，年齡18～66歲，平均(35.8±12.8)歲；另28例實(shí)施切除術(shù)為切除組，病程1.4～29.0個(gè)月，年齡17～61歲，平均(34.9±11.8)歲。對(duì)比兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合低位單純性肛瘺診斷；②要求手術(shù)治療；③可耐受麻醉；④可配合術(shù)后換藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②瘢痕體質(zhì)；③對(duì)手術(shù)或麻醉不耐受；④臨床資料不完整；⑤精神異常者。

1.2治療方法：兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或骶管麻醉，取左側(cè)臥位或截石位或折刀位。

1.2.1掛線(xiàn)組：沿瘺管走向從外口緩慢插入探針，內(nèi)口穿出，將探頭端彎曲，從肛門(mén)口拉出。將帶有橡皮筋的粗絲線(xiàn)綁在探針頭上，然后將探針連同橡皮筋由內(nèi)向外拉出，用橡皮筋貫通瘺管。切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚組織。提起拉緊橡皮筋緊貼肌肉組織將其鉗夾，在血管鉗下方用粗絲線(xiàn)雙重結(jié)扎橡皮筋。然后松開(kāi)血管鉗。術(shù)后每天坐浴換藥。

1.2.2切除術(shù)組：依掛線(xiàn)組方法從外口插入探針，內(nèi)口穿出，評(píng)估瘺管走向與括約肌關(guān)系，然后完成瘺管全層切開(kāi)。必要時(shí)，采取注射亞甲藍(lán)明確內(nèi)口。切開(kāi)后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織。電刀切除全部瘺管壁、內(nèi)口及瘺管周?chē)旭：劢M織。使創(chuàng)口完全敞開(kāi)，修整創(chuàng)面皮膚，要求寬度等于或略大于深度，徹底止血。部分肛瘺可切口Ⅰ期縫合。術(shù)畢在切口填塞凡士林紗布，覆蓋紗布。每天高錳酸鉀坐浴，換藥。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：記錄兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間、并發(fā)癥(包括切口感染、長(zhǎng)期不愈合、瘢痕愈合、肛門(mén)變形、肛門(mén)狹窄、排便失禁等)與復(fù)發(fā)率(術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者從出院至隨訪(fǎng)期末發(fā)生復(fù)發(fā)例數(shù))

2 結(jié)果

掛線(xiàn)組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，瘢痕處硬結(jié)。切除組1例復(fù)發(fā)。切除組疤痕疼痛3例，2例部分縫合后感染。1例肛門(mén)皮膚缺損。兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間、并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較，掛線(xiàn)組愈合時(shí)間均大于切除組，掛線(xiàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生肛門(mén)失禁情況。詳見(jiàn)表1。

表1兩組患者住院時(shí)間、愈合時(shí)間、并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較

組別例數(shù)住院時(shí)間(x±s,d)愈合時(shí)間(d)并發(fā)癥[例(%)]隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)[例(%)]掛線(xiàn)組416.02±3.5520.871(2.44) 1(2.44)切除組285.17±1.3018.356(21.43) 1(3.57)t/χ2值1.3932.5004.9820.074P值0.1690.0150.0260.785

3 討論

低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以下，只有一個(gè)外口和瘺管。外口距離肛緣較近，多在3～5 cm。肛瘺作為肛腸科常見(jiàn)疾病，因其起病隱匿，患者多因患病部位隱私，而不愿意就醫(yī)，延誤了最佳治療[3]。其中肛周膿腫破潰后形成瘺道經(jīng)久不愈從而形成肛瘺，其中低位單純性肛瘺臨床較為常見(jiàn)，究其原因?yàn)楦亻T(mén)直腸隱窩炎性反應(yīng)所引起，也就是肛瘺的內(nèi)口所在。就肛瘺而言，手術(shù)是首選的治療方法，如果延誤治療簡(jiǎn)單的肛瘺可進(jìn)展為慢性膿腫或復(fù)雜肛瘺，因此需要及時(shí)干預(yù)治療。常規(guī)抗炎治療并無(wú)法根治，單純的低位肛瘺一般手術(shù)效果較好，但術(shù)后反復(fù)發(fā)作和排便失禁是外科醫(yī)師懼怕的兩個(gè)主要因素。

掛線(xiàn)治療原理是如果膿液沒(méi)有徹底清除，有感染的存在，瘺道就不會(huì)閉合，瘺管被局部切除后，外口皮膚會(huì)比內(nèi)口更易于閉合。因此，外部瘺口較早愈合，而瘺口內(nèi)的感染病灶無(wú)法排出，將反復(fù)出現(xiàn)膿腫/感染。通過(guò)掛線(xiàn)治療保持瘺道開(kāi)放和引流一段時(shí)間，可逐步完成膿液和感染灶的清除。掛線(xiàn)放置不但階段性切割括約肌，同時(shí)起到膿液引流，促進(jìn)纖維化目的，形成成熟引流通道，達(dá)到治療效果。但是肛瘺仍有一部分人會(huì)出現(xiàn)排便功能障礙，掛線(xiàn)初期不適、疼痛，還有減低肛門(mén)壓力，導(dǎo)致肛管畸形收縮，愈合期相對(duì)長(zhǎng)。

肛瘺切除術(shù)因在手術(shù)過(guò)程中，將肛瘺瘺道組織完全切除，清除了慢性炎性反應(yīng)及瘢痕組織，愈合時(shí)間較肛瘺掛線(xiàn)相對(duì)較快。術(shù)后堅(jiān)持換藥使切口愈合，使新鮮肉芽生長(zhǎng)，但若清除不徹底或換藥不及時(shí)，可出現(xiàn)假愈合再次形成瘺道[4]。在手術(shù)過(guò)程中因麻醉使肛門(mén)括約肌肉松弛弛，在深處切除肛瘺時(shí)，破壞括約肌，易造成術(shù)后失禁[5-6]。如果沒(méi)有十分把握的情況下，在盡可能切除瘺管組織的基礎(chǔ)上，掛線(xiàn)也是一種“保險(xiǎn)”的方法。切除術(shù)形成較大創(chuàng)面，常有肉芽組織不能填滿(mǎn)創(chuàng)面使肛門(mén)缺損畸形，形成疤痕多。若缺損過(guò)大，形成疤痕較大可影響肛門(mén)收縮及舒張功能。由于缺損畸形關(guān)閉不嚴(yán)也可少量漏氣、漏便，使少數(shù)患者術(shù)后伴有輕度肛門(mén)失禁樣改變或使缺損對(duì)側(cè)黏膜相對(duì)外露而伴有少許潮濕感。臨床上主流治療低位肛瘺手術(shù)方式為掛線(xiàn)術(shù)與切除術(shù)，但是兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣之處目前臨床研究較少。本試驗(yàn)掛線(xiàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為，在肛瘺手術(shù)中，影響手術(shù)預(yù)后結(jié)果的因素較多，如手術(shù)操作者、肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確位置、術(shù)后清創(chuàng)換藥、日常維護(hù)等。因此選擇不應(yīng)過(guò)于單一一種方法。

綜上所述對(duì)于低位單純性肛瘺患者，肛瘺掛線(xiàn)術(shù)相對(duì)愈合時(shí)間均較長(zhǎng)，并發(fā)癥較少，切除術(shù)愈合時(shí)間短，住院時(shí)間無(wú)明顯差異。在臨床手術(shù)方式的選擇中，應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際情況制定手術(shù)方案。但本研究?jī)H針對(duì)入選患者進(jìn)行有效期為3～6個(gè)月的隨訪(fǎng)，因此僅獲得短期臨床效果，希望臨床延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以獲得兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期效果，為低位單純性肛瘺患者提供更優(yōu)質(zhì)的手術(shù)治療方案。

4 參考文獻(xiàn)

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