陳媛媛，沈 鋭，謝發(fā)仁

(江蘇省南京市中醫(yī)院感染管理科，江蘇 南京 210001)

有創(chuàng)機(jī)械通氣是指借助于呼吸機(jī)以建立氣道口通過(guò)與肺泡間的壓力差為臨床上呼吸功能存在異?；蚴中g(shù)時(shí)需要采取機(jī)械通氣以維持患者呼吸支持的一種通氣方式[1]。作為一種有創(chuàng)的操作，容易引起與呼吸機(jī)使用相關(guān)的肺部感染，入院48 h后上機(jī)的患者，其上機(jī)后氣道內(nèi)分離出的病原菌可能因機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短影響患者病原菌的耐藥性[2-3]。為了解機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間與引發(fā)肺部感染的主要致病菌分布和藥敏結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)，為合理選擇抗生素提供依據(jù)，本文收集了從2014年1月1日～2015年12月31日之間入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的病原學(xué)資料，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2015年12月期間在我院重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h患者共96例，其中A組(48 h≥機(jī)械通氣時(shí)間<6 d)52例，男38例，女14例，年齡45～89歲，平均(65.3±5.64)歲;B組(機(jī)械通氣≥6 d)44例，男29例，女15例，年齡47～88歲，平均(64.9±6.73)歲。患者原發(fā)病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，慢性阻塞性肺病18例，胸腹部手術(shù)18例，ARDS 11例，慢性腎臟病9例，惡性腫瘤13例，其他疾病8例?；颊咴谑褂脵C(jī)械通氣之前無(wú)肺部感染。

1.2標(biāo)本采集：對(duì)行有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間≥48 h的患者，采用無(wú)菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道的分泌物，放置于滅菌容器內(nèi)并同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)兩次均能培養(yǎng)出同一的優(yōu)勢(shì)菌株則此種菌株被確定為致病菌。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。細(xì)菌培養(yǎng)儀器為珠海型DL-96微生物培養(yǎng)系統(tǒng)，根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏分析并測(cè)定抗生素MIC值。

1.4肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病原菌分離率與構(gòu)成：肺部病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性者72例，占75% (72/96 )，其中，A組31例，占43.05%(31/72)， B組41例，占56.94%(41/72)。A組單一病原菌感染為19例，占61.29%(19/31)，2種和(或)2種以上病原混合感染為12例，占38.70%(12/31)；B組單一感染9例，占21.92%(9/41),混合感染32例，占78.04%(32/41)。共分離出病原菌136株，革蘭陰性桿菌99株，革蘭陽(yáng)性球菌32株，真菌5株;其中，A組分離出革蘭陰性桿菌41株、革蘭陽(yáng)性球菌12株、真菌2株，B組分別為58株、20株、3株。A組，B組主要的病原菌均為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn),其中，金黃色葡萄球菌均以耐甲氧西林菌株(MRSA)為主。分離出的MRSA在A組患者機(jī)械通氣<6 d,有4株、B組機(jī)械通氣≥6 d有8株。兩組患者不同的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間分離出的病原菌構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1兩組下呼吸道分離出的病原菌分布

病原菌A組(n=31)機(jī)械通氣<6 dA組(n=41)機(jī)械通氣≥6 dG- 菌41(74.6)58(71.6)銅綠假單胞菌18(32.7)26(32.1)肺炎克雷伯菌7(12.7)12(14.8)鮑曼不動(dòng)桿菌6(10.9)8(9.9)奇異變形桿菌4(7.3)5(6.2)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2(3.6)2(3.6)大腸埃希菌3(5.5)3(3.7)液化沙雷菌1(1.8)2(3.6)G+ 菌12(21.8)20(24.7)金黃色葡萄球菌4(7.3)8(9.9)其他8(14.5)12(14.8)真菌2(3.6)3(3.7)合計(jì)55(100.0)81(100.0)

2.2主要的病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性：A組，B組下呼吸道分泌物培養(yǎng)的主要病原菌鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA)、銅綠假單胞菌(PAE)、肺炎克雷伯桿菌(KPN)、金黃色葡萄球菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率分別見(jiàn)表2、表3。

表2機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)不同病原菌常用抗菌藥物的敏感率比較(%)

抗菌藥物PAEKPNABAA組 B組左氧氟沙星50.128.740.322.121.45.67阿米卡星55.031.360.042.638.113.2替卡西林/克拉維酸45.932.642.127.432.114.3派拉西林/他唑巴坦81.253.955.832.621.310.4頭孢派酮/舒巴坦72.335.256.444.926.39.4頭孢他啶62.328.948.123.617.88.7頭孢吡肟54.732.142.421.319.67.3亞胺培南72.547.665.838.938.222.6氨曲南76.352.351.429.415.35.2妥布霉素66.665.352.341.324.96.3磺胺異惡唑15.33.418.67.217.84.0米諾環(huán)素42.126.680.352.391.678.2

注：A組機(jī)械通氣<6 d、B組機(jī)械通氣≥6 d

表3兩組金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率(%)

抗菌藥物A組組機(jī)械通氣<6 dB組機(jī)械通氣≥6 d青霉素5.350苯唑西林5.240頭孢唑琳00頭孢呋辛3.260頭孢曲松2.960亞胺培南7.325.4左氧氟沙星4.480阿奇霉素4.420克林霉素5.320慶大霉素4.150利福平3.120萬(wàn)古霉素100.00100利奈唑胺100.00100磺胺異惡唑32.1221.25替考拉寧100.00100.00替加環(huán)素100.00100.00

3 討論

ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者多病情危重且人工氣道的建立破壞了支氣管黏膜上皮細(xì)胞組織，氣體未經(jīng)過(guò)濕潤(rùn)及過(guò)濾直接進(jìn)入肺泡破壞局部生理屏障引起局部防御能力下降[4]而此時(shí)定植在鼻腔、咽部、支氣管部位的細(xì)菌可隨著插管、反復(fù)吸痰等操作下移至肺部最終導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染。因此，選擇合適的抗生素對(duì)在不影響治療結(jié)果下盡量縮短通氣時(shí)間和控制感染均有著重要的臨床意義[5]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是指借助于呼吸機(jī)以建立氣道口通過(guò)與肺泡間的壓力差為臨床上呼吸功能存在異?；蚴中g(shù)時(shí)需要采取機(jī)械通氣以維持患者呼吸支持的一種通氣方式[1]。作為一種有創(chuàng)的操作，容易引起與呼吸機(jī)使用相關(guān)的肺部感染，入院48 h后上機(jī)的患者，其上機(jī)后氣道內(nèi)分離出的病原菌可能因機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短影響患者病原菌的耐藥性[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者雖然有創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間不同，但氣道內(nèi)分離出的病原菌的種類類似，且以混合感染為主，病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性球菌，前四位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。

本研究顯示，機(jī)械通氣患者肺部感染率為75%，其病原菌76%為革蘭陰性桿菌，21.6%為革蘭陽(yáng)性球菌，2.4%為真菌。通過(guò)對(duì)兩組患者氣道內(nèi)分泌物所檢出的病原菌經(jīng)過(guò)分類比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間≥6 d的患者的氣道分泌物中分離培養(yǎng)出的革蘭染色陰性的病原菌對(duì)部分抗生素的耐藥情況更加嚴(yán)重，耐藥的嚴(yán)重程度是隨機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步增加；而分離出的革蘭染色陽(yáng)性球菌，主要以耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株(MRSA)為主。兩組患者氣道內(nèi)分泌物分離出的菌株對(duì)常用抗生素的敏感率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等耐藥均很嚴(yán)重，敏感率低于10.00%，對(duì)復(fù)方磺胺磺胺異惡唑的敏感率相對(duì)較高，為21.25%～32.12%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、加環(huán)素敏感率為100.00%。而機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)患者感染金黃色葡萄球菌的幾率越高，對(duì)于感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株的患者，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素仍是合理的治療選擇。

綜上所述，我院有創(chuàng)機(jī)械通氣患者下呼吸道病原菌分離陽(yáng)性率高，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(MRSA)是最常見(jiàn)的病原菌。上述病原菌對(duì)臨床常用的抗生素耐藥多較嚴(yán)重，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)多重感染的機(jī)會(huì)越高，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 d可使菌株對(duì)部分抗生素的耐藥情況更加嚴(yán)重，故縮短機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)減少肺部感染及菌株對(duì)抗生素的耐藥情況有顯著效果。

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