王中偉

(湖北省榮軍醫(yī)院內(nèi)二科，湖北 武漢 430079)

在嚴重疾病狀態(tài)下，血清中甲狀腺激素水平發(fā)生變化，易出現(xiàn)低T3綜合征又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征(Euthyroid sick syndrome,ESS)，主要表現(xiàn)為游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低，游離甲狀腺素(FT4)和促狀腺激素(TSH)正?；蚪档蚚1]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，低 T3綜合征在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)組中發(fā)病率并不低，同時低 T3綜合征的發(fā)生與疾病的嚴重程度有關(guān)，T3下降越明顯者預(yù)后越差[2-4]。對重癥患者出現(xiàn)的低T3綜合征是否需甲狀腺激素治療目前意見不一[5]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素應(yīng)用于AECOPD 伴低T3綜合征的有效性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2017年2月在我院確診并住院的AECOPD伴低T3綜合征患者122例為研究對象，隨機分為對照組40例、治療Ⅰ組42例和治療Ⅱ組40例。三組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn):a.入院時出現(xiàn)總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)偏低，總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)正常/偏低，促甲狀腺激素(TSH)正?；蚪档偷鹊蚑3綜合征的表現(xiàn);b.所有患者符合我國2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的COPD診治指南和判斷急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：a.存在原發(fā)甲狀腺疾病AECOPD患者；b.其他繼發(fā)性甲狀腺功能異常的疾病(如存在下丘腦、垂體疾患等)；c.糖尿病、腎臟病、冠心病、腫瘤性及傳染性疾病等嚴重軀體疾病。

1.3甲狀腺功能測定：按要求分別于入院后第1天、第15天抽取靜脈血送實驗室進行甲狀腺功能測定。檢測儀器為ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。測定項目包括三碘甲狀腺原氨酸( TT3) 、甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。本實驗室檢查正常參考值為:TT3(0.92 ～2.79 nmol/L)、TT4(58.1～140.6 nmol/L)、FT3(3.6～6.5 pmol/L)、FT4(11.5～22.7 pmol/L)、TSH(0.55～4.78 μU/L)。

1.4治療方法：兩組患者常規(guī)均予抗感染、解痙、平喘、化痰、強心利尿、常規(guī)持續(xù)低流量吸氧及營養(yǎng)支持等綜合治療。治療Ⅰ組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素鈉片(德國默克-里昂制藥集團優(yōu)甲樂)12.5 μg/d，每天晨服；治療Ⅱ組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素鈉片(德國默克-里昂制藥集團優(yōu)甲樂)25 μg/d，每天晨服。三組均以 15 d為 1 個療程。共觀察15 d，服藥期間每周復(fù)查心電圖，如心電圖提示較服藥前有明顯心肌缺血改變或有胸悶、心慌、心絞痛發(fā)作則停止服用左旋甲狀腺素片。

2 結(jié)果

2.1三組患者治療效果比較：三組中各有3例因肺部嚴重感染并呼吸衰竭經(jīng)搶救治療無效死亡，對照組中1例因急性腦梗死死亡，最終進入統(tǒng)計的對照組36例，治療Ⅰ組39例，治療Ⅱ組37例 。三組臨床療效比較，兩組治療組與對照組患者顯效率及總有效率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療組患者顯效率及總有效率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較：三組患者治療前血清T3、T4、FT3、FT4水平及治療前后血清TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療組患者治療后血清TT3、TT4、FT3、FT4水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且兩組治療組TT3較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)而三組患者治療前后TSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組治療組患者治療后血清TT3、TT4、FT3、FT4水平差異不顯著。見表2。

2.3三組治療前后血氣分析比較：三組患者治療前后血氣分析均有所改善，且治療組PaO2、PaCO2、SaO2較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組比較pH值改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療Ⅰ組與治療Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1三組患者治療效果比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效死亡總有效對照組4010(25.00)23(57.50)3(7.50)4(10.0)33(82.50)治療Ⅰ組4215(35.71)①22(52.38)1(2.38)3(7.14)38(90.48)①治療Ⅱ組4015(37.5)①②21(52.5)1(2.5)3(7.5)36(90.00)①②

注:與對照組比較，①P<0.05，；與治療Ⅰ組比較，②P>0.05

組別例數(shù)TT3(nmol/L) 治療前 治療后 TT4(nmol/L) 治療前 治療后 對照組360.91±0.451.25±0.46①70.35±17.8472.38±24.78治療Ⅰ組390.83±0.382.24±0.86①②71.92±18.6280.78±25.67①②治療Ⅱ組370.89±0.522.26±0.97①②③71.88±18.9181.23±26.14②③組別例數(shù)FT3(pmol/L) 治療前 治療后 FT4(pmol/L) 治療前 治療后 TSH(μIU/ml) 治療前 治療后 對照組361.9±0.542.38±1.17①12.18±4.2113.19±4.351.97±1.422.08±1.35治療Ⅰ組391.8±0.464.12±1.29①②11.96±4.3415.57±3.26①②1.96±1.582.16±1.51治療Ⅱ組371.9±0.494.09±1.30①②③12.16±4.1515.59±3.38①②③1.97±1.512.12±1.57

注:同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05;與治療Ⅰ組比較，③P>0.05

組別例數(shù)pH值 治療前 治療后 PaO2(mm Hg) 治療前 治療后 PaCO2(mm Hg) 治療前 治療后 SaO2(%) 治療前 治療后 對照組367.28±0.167.34±0.08①58.2±8.5586.2±6.88①65.4±17.1655.5±6.76①87.8±6.4391.5±4.38①治療Ⅰ組397.26±0.197.35±0.10①57.9±9.2491.9±8.14①②66.1±16.9748.3±7.17①②86.7±5.2694.4±4.18①②治療Ⅱ組377.27±0.177.33±0.12①58.1±9.1291.5±8.52①②③69.8±15.8648.0±7.23①②③87.2±6.4894.6±5.62①②③

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa；與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05;與治療Ⅰ組比較，③P>0.05

2.4不良反應(yīng)：治療Ⅰ組患者均未發(fā)現(xiàn)腹瀉、心律不齊、心動過速等藥物不良反應(yīng),治療Ⅱ組的患者有1例腹瀉、2例心動過速。

3 討論

COPD是一種以氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，其病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD患者反復(fù)的急性加重，不僅會加速其肺功能的惡化，還嚴重影響心、腦、腎等功能，合并甲狀腺功能低下可進一步加重原發(fā)病的進展，降低患者生命質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來對COPD與甲狀腺素水平的關(guān)系進行的研究較多[3-7]，表明甲狀腺激素降低程度與疾病嚴重程度密切相關(guān),提示甲狀腺激素水平的變化與COPD預(yù)后有關(guān),且AECOPD合并甲狀腺功能低下的患者中以T3綜合征最常見，T3水平越低病情越嚴重,預(yù)后越差。

目前，一些研究認為，低T3綜合征對COPD的影響主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①由于腎上腺素能受體包括β2-受體可被甲狀腺產(chǎn)生的激素非選擇性啟動，當(dāng)體內(nèi)較低水平T3時， β2-受體不能更好被啟動，導(dǎo)致COPD患者氣道痙攣加重，F(xiàn)EV1降低，通氣功能障礙，呼吸衰竭進一步加重[8-10]。②甲狀腺激素水平減低可導(dǎo)致營養(yǎng)代謝障礙，蛋白合成水平下降，呼氣肌力下降，肺功能減退，肺通氣量減少而導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥[10-11]，缺氧和CO2潴留時間過長，則進一步損害腦干呼吸中樞，缺氧又加重了甲狀腺功能的減退，以至于形成惡性循環(huán)。③COPD患者由于慢性缺氧，呼吸肌工作較多，能量消耗多，存在著不同程度的慢性營養(yǎng)不良，而甲狀腺激素又參與蛋白質(zhì)生物合成的調(diào)節(jié)，T3降低時影響機體蛋白質(zhì)的合成，從而加重了患者的營養(yǎng)不良，使呼吸肌動力進一步下降[12]。

已有越來越多的研究表明小劑量甲狀腺素替代療法在伴低 T3綜合征的危重癥中獲益[13-15]。筆者的研究結(jié)果表明，對 AECOPD 合并低T3綜合征的患者予以補充不同劑量甲狀腺激素，均能改變患者的預(yù)后。兩組治療組甲狀腺素用量均較小，且兩組治療組治療后多項指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者認為小劑量甲狀腺素替代療法在AECOPD 合并低T3綜合征獲益的可能原因：①甲狀腺激素是人體內(nèi)重要的全身性激素，對人體的生長、發(fā)育和代謝活動等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起著重要作用。小劑量甲狀腺素補給有助于促進患者的蛋白質(zhì)合成，促進糖的吸收及外周組織對糖的利用及內(nèi)環(huán)境的改善，從而改善了患者的營養(yǎng)狀況，增強了呼吸肌力量，促進了患者的康復(fù)[15-16]。②服用甲狀腺激素后患者細胞核 T3受體數(shù)目會明顯增加，積聚更多的T3后維持組織細胞的正常代謝功能，心肌酶活性受到增強，心肌內(nèi)兒茶酚胺敏感性提高，可顯著提高肺順應(yīng)性，增加心搏出量，改善心功能[12，17-18]。③小劑量甲狀腺素補給以利于激活β2-受體，緩解氣道痙攣，可以提高FEV1和改善心肺功能，從而提高了患者的生命質(zhì)量[19]。在用藥的安全性方面，盡管兩治療組均無明顯不良反應(yīng),但還是推薦以更小劑量甲狀腺素(25 μg/d )為宜。

總之，盡管越來越多的研究顯示，甲狀腺素替代療法在多種危重患者合并低T3綜合征的應(yīng)用中獲益，但對AECOPD患者是否給予甲狀腺激素替代治療的研究仍較少。筆者的研究表明小劑量左甲狀腺素的替代治療能有效改善AECOPD伴低T3綜合征患者甲狀腺功能及患者的預(yù)后，并且較小劑量左旋甲狀腺素且無明顯不良反應(yīng)，安全、有效，值得臨床推廣。

由于標(biāo)本量較少，關(guān)于甲狀腺素治療后對此類患者死亡率的影響情況難于得出結(jié)論，尚需進一步研究；筆者使用的甲狀腺素劑量小，且觀察時段短，對于COPD合并低T3綜合征的患者在更長時段上補給適量甲狀腺素，對其心肺功能、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等的改善及AECOPD發(fā)作頻次的影響情況，均需進一步深入研究。

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