劉 華，楊 云，胡芳慧，鄒曉紅，劉敏燕

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526040)

子宮肌瘤為女性常見的生殖器良性腫瘤，主要是由于子宮平滑肌增生所致，發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)明顯的增高趨勢[1-2]。大多數(shù)子宮肌瘤患者通常無明顯的臨床癥狀及體征，部分會出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、盆底部酸痛、慢性貧血等癥狀，也給育齡期婦女的生育功能造成嚴(yán)重影響[3-4]。手術(shù)是治療子宮肌瘤患者的重要方式，微創(chuàng)則是目前的主流趨勢，常見的包括經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。本研究對兩種微創(chuàng)術(shù)式的治療情況進(jìn)行比較，以探討子宮肌瘤患者更為適合的治療方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年8月～2017年7月收治的126例子宮肌瘤患者，根據(jù)就診順序進(jìn)行分組，單號的63例為甲組，雙號的63例為乙組。甲組年齡25～45歲，平均(35.17±8.29)歲；病程6個月～5年，平均(2.18±0.95)年；病灶部位：肌壁間40例，黏膜下23例；單發(fā)肌瘤45例，多發(fā)肌瘤18例；肌瘤體積42～116 cm3，平均(84.96±20.89)cm3；治療前血紅蛋白水平76～105 g/L，平均(92.16±11.29)g/L。乙組年齡26～43歲，平均(34.89±8.06)歲；病程5個月～7年，平均(2.14±0.98)年；病灶部位：肌壁間41例，黏膜下22例；單發(fā)肌瘤44例，多發(fā)肌瘤19例；肌瘤體積40～112 cm3，平均(84.15±20.31)cm3；治療前血紅蛋白水平75～109 g/L，平均(93.07±11.32)g/L。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版[5]，排除伴有惡變趨勢的肌瘤、心功能障礙、肝功能障礙、腎功能障礙、意識障礙、交流溝通障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、既往腹盆腔手術(shù)史及惡性腫瘤患者?；颊呒凹覍賹Ρ敬窝芯烤耆宄?，均屬自愿加入，并簽署知情同意書，本研究方案也獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，兩組年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：甲組行經(jīng)陰道手術(shù)治療，體位取膀胱截石位，麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露陰道及宮頸，切開陰道前、后穹隆，注意切口應(yīng)向兩邊延伸，直至達(dá)到操作所需的長度，行常規(guī)探查，探查內(nèi)容包括肌瘤的位置、數(shù)量、大小。探查結(jié)束后根據(jù)需要通過鉗夾向上、向下或向外牽引宮頸，并采用布巾鉗或縫線對肌瘤進(jìn)行牽拉，使其充分暴露于視野下。在子宮肌層注入6U垂體后葉素，縱行切開子宮壁直至瘤體，盡量將瘤體一次性剔除，必要時也可碎瘤后剔除，子宮創(chuàng)面通過1-0號可吸收線縫合，確認(rèn)無出血后，將宮體送回盆腔，陰道穹隆切口經(jīng)3-0號可吸收線行連續(xù)縫合，常規(guī)放置引流管。乙組行腹腔鏡手術(shù)，體位根據(jù)術(shù)中需要或肌瘤位置選擇平臥位或膀胱截石位，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，于臍下緣作弧形切口，長度為1 cm，此為第1穿刺孔，經(jīng)此孔注入二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，后置入腹腔鏡鏡頭，對盆腔和腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，選擇麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c作第2、第3穿刺孔，分別置入Trocar，先對盆腹腔進(jìn)行探查，后在肌瘤附近的子宮肌層注入垂體后葉素6U，在肌瘤最突出的地方用單極電刀切開表面漿肌層組織，切口方向則根據(jù)術(shù)中操作需要而定，切口大小根據(jù)肌瘤最大直徑而決定，以不妨礙肌瘤剔除為原則。切開肌壁組織后使用帶齒抓鉗將瘤體提起并向外進(jìn)行牽拉，沿肌層假包膜行鈍性分離，遇緊密處或貼近子宮內(nèi)膜時則使用剪刀銳性剪開后分離，將瘤體完全剝除，注意盡量保障子宮內(nèi)膜的完整性。用1-0號可吸收縫線全程或分層縫合肌層組織，深層采用1～2個“8”字縫合即可，淺層則行連續(xù)縫合。肌瘤底部較深或向闊韌帶突出等特殊情況的肌瘤，在肌瘤剔除且底部未完全分離時先行1～2個“8”字預(yù)縫底部，待肌瘤完全剔除后再打結(jié)，后再連續(xù)縫合淺層。兩組術(shù)后治療原則均相同，包括抗菌藥物預(yù)防感染、避孕指導(dǎo)等。

1.3觀察指標(biāo)：包括兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及治療前、治療后生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)的判定[6]：術(shù)后6個月經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)直徑≥2 cm的肌瘤。生活質(zhì)量采用SF-36量表在術(shù)前及術(shù)后6個月各進(jìn)行1次評價[7]，總分100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較：與甲組相比較，乙組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后首次下地時間和進(jìn)食時間及住院時間都明顯更短，見表1。

2.2兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較：與甲組相比較，乙組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯更低，見表2。

2.3兩組治療前治療后生活質(zhì)量比較：兩組治療前生活質(zhì)量得分無明顯差別。與甲組相比較，乙組治療后生活質(zhì)量得分明顯更高，見表3。

組別例數(shù)手術(shù)情況 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后恢復(fù)情況 首次下地時間(h) 進(jìn)食時間(h) 住院時間(d) 甲組6398.62±23.78159.65±41.2627.89±9.9218.31±8.196.18±1.32乙組6383.57±21.64132.81±37.6918.93±9.6513.26±6.175.23±1.46t值3.715 23.812 15.138 73.909 03.831 0P值<0.05<0.05<0.01<0.01<0.01

表2兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

組別例數(shù)皮下氣腫切口感染膀胱損傷切口滲血總發(fā)生復(fù)發(fā)甲組630(0)3(4.76)3(4.76)1(1.59)7(11.11)8(12.70)乙組631(1.59)0(0)0(0)0(0)1(1.59)2(3.17)χ2值4.813.91P值<0.05<0.05

組別例數(shù)治療前生活質(zhì)量治療后生活質(zhì)量甲組6356.49±11.2875.23±10.91乙組6356.85±10.9682.19±10.93t值0.181 683.577 1P值>0.05<0.05

3 討論

目前，關(guān)于子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多認(rèn)為與局部肌層組織中雌孕激素水平異常升高有關(guān)，且隨著病程的延長，肌瘤體積也不斷增大[8]。針對子宮肌瘤治療的主要目的在于縮小或切除肌瘤，以緩解或消除患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[9]。手術(shù)是治療子宮肌瘤最直接、有效的方法，而減輕對患者的創(chuàng)傷及降低出血量，提升患者預(yù)后則一直是臨床在選擇手術(shù)治療時所追求的目標(biāo)。目前，臨床針對子宮肌瘤治療的微創(chuàng)術(shù)式包括經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合陰道手術(shù)等，其中又以經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)最為常用。

經(jīng)陰道手術(shù)治療時，借助機(jī)體的天然孔道，可有效地避免體表瘢痕的發(fā)生，同時該治療方式對盆腔臟器干擾較少，術(shù)后疼痛、腹脹等癥狀發(fā)生率較低，尤其是對于宮頸下段或?qū)m頸肌瘤及位置較低的闊韌帶肌瘤極為適用。但經(jīng)陰道手術(shù)時視野小，導(dǎo)致術(shù)中探查難度增加，使得治療風(fēng)險增高，故對于存在粘連、子宮內(nèi)膜異位或附件包塊的患者并不建議使用。

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，用于子宮肌瘤的治療時可為術(shù)者提供清晰、全面的視野，既較好的保障了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，又避免了盆腔臟器的暴露，且手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)附件病變也可一并進(jìn)行處理。

本組資料中，甲組行經(jīng)陰道手術(shù)治療，乙組行腹腔鏡手術(shù)治療，與甲組比較顯示，乙組不但手術(shù)時間更短(P<0.05)，術(shù)中出血量更少(P<0.05)，同時術(shù)后首次下地時間、進(jìn)食時間及住院時間都明顯更短(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率都明顯更低(P<0.05)，生活質(zhì)量得分更高(P<0.05)。腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)的正確辨識是手術(shù)治療成功和降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，而鏡下縫合則是治療過程中的難點。因此，需對術(shù)者進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)格的訓(xùn)練，使其具備嫻熟的縫合、分離和切割技能，以提高術(shù)中操作的精準(zhǔn)度，保障手術(shù)治療的成功性。

綜上所述，與經(jīng)陰道手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤不但創(chuàng)傷更輕，且恢復(fù)時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都明顯更低，生活質(zhì)量也更好，是治療子宮肌瘤更適合的方式，值得在臨床的推廣應(yīng)用。

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